微创操作杆复位技术治疗内踝骨折伴软组织闭合损伤21例

孔丹辉，王遥伟，王树金，吴书华，束伟平，高炳俊

（丹阳市人民医院骨二科，江苏212300）

微创操作杆复位技术治疗内踝骨折伴软组织闭合损伤21例

孔丹辉，王遥伟，王树金，吴书华，束伟平，高炳俊

（丹阳市人民医院骨二科，江苏212300）

目的：探讨微创操作杆复位技术治疗伴软组织闭合损伤的内踝骨折的效果。方法：避开损伤软组织，取内踝前外侧长约1.2cm纵行切口，暴露内踝远端骨折块及踝关节面，清除嵌入折端骨膜及筋膜组织，取1枚1.5mm克氏针，由前向后横穿骨块，直视下以克氏针为操作杆直接复位骨块，于内踝前丘、后丘处平行经皮柠入两枚4.0mm中空螺钉固定骨折端。结果：21例均获得随访，术后伤口均一期愈合，未发生伤口感染，均获得骨愈合,时间为2.6～5.1月，平均3.7月。Baird-Jackson踝关节评分：优17例（81.0%），良3例（14.3%），中1例（4.8%）。结论：微创操作杆复位技术将手术创伤尽量减小，减少术前等待时间，可直视直接复位骨折端达解剖复位，降低骨不连及伤口感染的发生率。

内踝骨折；软组织损伤；微创；操作杆技术

踝部的皮肤菲薄，血液供应纤细[1]，肌腱腱性部分跨过关节，关节周围缺少足够软组织覆盖。踝部伤口面临着伤口愈合的问题，胫骨远端前内侧面是明显的内踝突起，内侧面构成踝穴的内侧关节面，踝关节骨折治疗的基本原则是解剖复位、坚强固定[2]。踝部骨折中即使没有开放伤口，也常伴有严重的软组织损伤，当局部明显肿胀、水泡、擦伤或结痂，会延迟手术时机，术后出现伤口并发症的几率较高。我院2011年1月—2013年1月通过微创操作杆复位技术治疗伴有内踝部软组织损伤的内踝骨折21例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 内踝骨折伴有内踝部软组织闭合损伤患者21例，男11例，女10例，年龄19～67岁,平均43.4岁。交通事故伤12例，高处坠落伤7例，运动伤2例。均符合内踝骨折伴有内踝部软组织闭合损伤诊断。采用Lauge-Hansen分类[3]：旋后外旋型7例，旋前外展型8例，旋后内收型4例，旋前外旋型2例。软组织损伤采用AO闭合软组织分型[4]：IC2 型5例，IC3型10例，IC4型4例，IC5型2例。

1.2 手术方法 早期软组织存在肿胀，通过抬高患肢，24小时内采用局部间隙性冰敷，促进组织消肿。手术由同一医师操作，术前半小时及术后3天静脉应用头孢唑林（深圳华润九新药业公司）预防伤口感染，手术于受伤后3～7天内完成，术前平均等待时间为5.2天。所有患者均行腰麻麻醉，取平卧位，患肢根部应用气囊止血带，避开软组织损伤创面。平内侧踝穴上角处取内踝前外侧长约1.2cm纵行切口，暴露内踝远端骨折块及踝关节面，清除关节内游离碎骨块及清除嵌入折端骨膜及筋膜组织[5]，取1枚1.5mm克氏针，由前向后横穿骨块，直视下以克氏针为操作杆复位骨块，于内踝前丘、后丘处进针，平行置入两枚导针，测量长度后分别沿导针柠入一枚4.0mm中空螺钉固定[6]（山东威高集团医疗器械公司）。术后抬高患肢，伤口未放置引流，常规每日皮下注射低分子肝素2 500u，2次/日，预防深静脉血栓。

1.3 疗效评价 踝关节功能评价参照Baird-Jackson踝关节评分系统，根据疼痛程度、踝关节稳定性、行走、奔跑、工作能力、踝关节活动范围及影像学改变等指标对关节功能进行全面评价。以总分为100分，96～100为优，91～95为良，81～90分为中，0～80分为差。

2 结 果

术后手术伤口均一期愈合，10～14天拆线，未发生伤口感染。2例IC5型软组织损伤，术后行切痂植皮术。根据踝关节骨折复位标准[7]，术后X线片提示骨折均获得解剖复位。患者术后2～5天开始无负重下床活动，6～8周开始负重活动。21例病例均获得随访，随访时间11～23月，骨折均获得愈合，骨折愈合时间2.6～5.1月，平均3.7月。Baird-Jackson踝关节评分[8]，优17例（81.0%），良3例（14.3%），中1例（4.8%）。

3 讨 论

生物学内固定指在骨折的复位固定过程中，重视骨的生物学特性，最大限度保护骨折局部的血供，而不干扰骨的生理环境，加快骨折愈合速度，防止各种并发症的发生。小切口、操作杆复位手术技术治疗内踝骨折伴局部软组织损伤，符合生物学内固定的理念，在合并内踝部软组织损伤的患者中，通过此手术技术可有效避开损伤组织，避免局部组织再损伤，降低皮肤坏死率，减少创面中定植菌污染手术切口风险，降低伤口感染率，将手术创伤尽量减小，减少术前等待时间。本组所有患者骨折都达到一期愈合，未发生伤口感染，骨折均获得愈合，愈合时间2.6～

5.1月，平均为3.7月。

技术特点：（1）于内踝前侧切口，直接暴露踝穴内上角关节面，可直接清除折端间软组织。（2）以克氏针横穿远折端骨块作为操作杆，对手术操作空间要求小。（3）对局部血运破坏较小。（4）空心螺钉固定可达绝对稳定，术后可早期功能锻炼。（5）可有效避开软组织损伤区域，手术创伤最小化，降低术中污染。（6）虽手术切口较小，但可直视下进行直接复位，避免间接复位过程中反复透视，减少患者及术者的射线暴露。（7）降低手术前等待时间，早期手术稳定骨折端，降低原有伤口感染概率及等待手术过程中折端不稳导致的软组织再发损伤。

注意事项：（1）内踝处纵行切口，需避免损伤大隐静脉及隐神经。（2）术前仔细设计切口，切口选择尽量避开损伤组织，若切口不合理，可能发生伤口皮肤坏死。（3）避免选用直径2.0mm以上克氏针，以减少骨损伤，复位动作轻柔，避免克氏针松动。（4）术中禁用巾嵌复位以免加重软组织损伤。（5）置入中空螺钉导针及置钉过程避免反复钻孔，螺钉置入避免过分加压。（6）术前内踝软组织损伤创面可用纳米银离子敷料或磺胺嘧啶银软膏等覆盖创面，减低局部创面细菌定植，术中内踝软组织损伤创面予抗菌膜封闭，避免接触手术切口，加强无菌观念，降低伤口感染率的发生。（7）术后早期在无负重情况下功能锻炼，恢复关节活动范围，避免早期负重。（8）术前完善影像检查，明确骨折类型，对于严重粉碎骨折，不可强求微创。

本文结果显示，通过微创操作杆复位手术技术治疗伴有内踝部软组织损伤的内踝骨折，可减少术前等待时间，直视直接复位，骨折端达解剖复位，可降低骨不连及伤口感染的概率。同时给予正确的软组织处理及有效控制感染，合理的功能锻炼，可取得良好的治疗效果，具有一定的临床应用价值。

[1]shelton ML，Anderson，RL Jr.Complications of fractures and dislocations of the ankle［C］//In:Epps C，ed.Complications in Orthopaedic surgery，2nd ed.Philadelphia:J.B.Lippincott，1986：599.（待查）

[2]Chapman WM.Fractures and fracture-dislocations of the ankle［C］//In：Mann RA，ed.Surgery of the Foot，5th ed.St. Louis：C.V.Mosby，1986：568-591.（待查）

[3]Leddy JJ，Smolinski RJ，Lawrence J，et al.Prospective evaluation of the Ottawa Ankle Rules in a university sports medicine center.With a modification to increase specificity for identifying malleolar fractures［J］.Am J Sports Med，1998，26（2）：158-165.

[4]柴益民，译.创伤骨科软组织治疗手册［M］.济南：山东科学技术出版社，2013：10.

[5]王岩，唐佩福，张建中，等.译坎贝尔骨科手术学［M］.11 版.北京：人民军医出版社，2009：12.

[6]危杰，刘璠，吴新宝，等.译骨折治疗的AO原则［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2010：5.

[7]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京：清华大学出版社，2002：11.

[8]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：225-227.

R683.42

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2014-08-12

1006-2440（2014）06-0625-02