于俊生运用益气补肾清利方治疗肾虚湿热型慢性肾炎经验

★ 姜超娜 指导：于俊生

(山东中医药大学 山东 济南 250355)

于俊生教授是国家中医药管理局第五批名中医师承指导老师，山东中医药大学博士生导师，中华中医药学会肾病分会副主任委员，从事中西医结合肾病临床工作数十载，学验俱丰。本文就其运用益气补肾清利方治疗慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)的经验总结如下。

1 病机

肾虚湿热型慢性肾炎的病机为正虚邪实，虚实夹杂。正虚即以肾脏本身虚弱为主，可涉及脾、肺、肝等脏腑，邪实则以湿热为主。导师认为肾虚与湿热两者互为因果关系，即肾虚为因，湿热为果，肾虚可引起湿热。肾为先天之本，主水、主封藏，当各种原因导致肾用失司，主水、封藏等功能减退，使水湿蕴结，日久化热。再者即湿热为因，肾虚为果，湿热日久可导致肾脏亏虚亦引起肾虚湿热。湿热的成因不外乎外因和内因两方面，外因即外感风寒、风热或湿热之邪，郁遏肌表，阻遏肺气，肺失宣降，水道不通，津停为湿，湿聚为水，水湿郁久化热而成湿热证，内伤则由于饮食不节，饥饱失常，损伤脾气，脾虚不能运化水湿；或过食肥甘辛辣之品，酿生湿热；过劳伤肾，肾元亏虚，气不化津而为水，水湿内聚，郁而化热，形成湿热。肾虚虽然有偏阴虚与偏阳虚之不同，但是在临床中，有不少肾虚湿热型慢性肾炎患者，由于病程迁延，久治失治，并不单纯的表现为阴虚或是阳虚，二者常相兼出现。症见腰膝酸软，腰痛，疲乏无力，或伴畏寒，面部、足跗浮肿，小便黄赤灼热，大便粘腻不畅，舌淡红，苔黄腻，脉象沉滑数而无力。基于其临床表现，导师将这种类型统称为肾虚湿热型慢性肾炎。

2 治疗

针对肾虚湿热之病机，以益气补肾清利法为其治则，方用自拟益气补肾清利方。药用黄芪、巴戟天、生地、山药、山茱萸、黄柏、土茯苓、黑大豆、积雪草。导师认为蛋白尿的产生与脾肾两脏关系密切，欲消蛋白尿应健脾益肾。方中黄芪入脾经，补气健脾，益气固表，利尿消肿，在健补脾肾的同时，起到很好的降蛋白尿的作用，宜重用，常用30～60g，气虚明显，大量蛋白尿者，可加之90g。巴戟天补肾助阳，祛风除湿。《本草新编》称其“温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水。”生地、山药、山茱萸为六味地黄丸的三补用药，能滋补肝肾。黑大豆补肾祛风利水，亦有提高血浆白蛋白的作用。诸药合用，起益气补肾滋阴助阳之效，从本论治慢性肾炎。方中黄柏苦寒，归肾、膀胱、大肠经，能清热燥湿，泻火解毒，善治下焦湿热。土茯苓有清热除湿，利水通淋之效，善清膀胱湿热。积雪草清热解毒，利湿消肿。三者配伍应用共奏清热利湿之效。导师临床体会，方中巴戟天与黄柏配伍，黄柏苦寒之性可平抑巴戟天之温热，且具坚阴之功效，正如《本草汇》所说：“巴戟天，为肾经血分之药，盖补助元阳则胃气滋长，诸虚自退，……但其性多热，同黄柏、知母则强阴。”此配伍对肾虚湿热尤为适合。此外，土茯苓、积雪草各30g相伍，对湿热型蛋白尿疗效确切。

3 病案

刘某，女，36岁，工人。2013年3月16日初诊。双下肢水肿4个月，加重1周。4个月前患者因双下肢水肿，于当地医院就诊，尿常规示：尿蛋白3+，潜血2+，诊断为“慢性肾小球肾炎”，用药后病情好转，但蛋白尿一直未转阴。1周前患者因劳乏双下肢浮肿加重，遂来我院就诊。现患者疲乏无力，腰酸腰痛，时畏寒，小便黄赤色深，大便黏滞不畅，纳眠可。舌淡红，苔薄黄腻，脉滑数无力。辅助检查：尿常规：蛋白3+，潜血3+；血常规(-)，肾功(-)，尿蛋白定量3.0g/24h，血浆白蛋白35g/L。西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：肾风(肾虚湿热证)。治以益气补肾清利方加减，药用：黄芪30g，巴戟天15g，黄柏15g，生地15g，山药15g，山茱萸15g，土茯苓30g，黑大豆30g，积雪草30g，川断30g，汉防己15g，白术15g，石韦30g，芡实30g。7剂，水煎服，日一剂。

3月23日二诊，服药后，腰酸痛、下肢浮肿减轻，尿色转淡，舌脉同前。尿常规示：蛋白1+，潜血1+。上方去汉防己、川断，加党参15g，苏叶12g，蝉蜕15g，以补气祛风化湿。12剂，水煎服，日一剂。

4月24日三诊，上方服30剂，患者感轻度腰酸，双下肢轻微浮肿，大便畅利，舌质淡红，苔薄腻，脉沉滑。尿常规示：蛋白、潜血均为阴性。尿蛋白定量0.16g/24h，血浆白蛋白45g/L。病情基本恢复，继以上方加减调服1月，症状消失，多次尿常规检查正常。随访至今未见复发。