国内外延续性护理的发展现状及对策

许美丽，王申

（1．天津中医药大学 研究生院，天津300193；2．天津市第一中心医院 护理部，天津300192）

研究［1］显示很多患者出院后仍然有较高的健康照护需求，而据调查［2］，近年来患者出院后30d的再入院率高达20%，由此可见出院患者迫切需要得到延续性护理服务。此外，随着慢性病（如心脑血管疾病、糖尿病等）发病率的增高，手术治疗频率的增加以及新技术（如心脏起搏器、人工耳蜗、器官移植等）使用的普遍化，延续性护理模式也越来越受到重视。在延续性护理模式中，护理工作不再单纯地局限于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型的医院，同时护理工作也并非仅由护士来承担。延续性护理旨在利用一切可能的资源，纵向延伸护理服务的时间，横向拓宽照护层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求。本文就国内外延续性护理的发展现状综述如下。

1 延续性护理的概念和特点

1．1 延续性护理的概念 20世纪80年代，美国宾夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式（transitional care model，TCM），并在其后的20余年里一直致力于该模式的应用和推广。然而迄今为止，延续性护理尚无统一的概念框架，不同的学者分别从不同的角度对其定义。美国老年医学会将延续性护理（transitional care）的概念定义为为了确保高危人群在变更医疗场所，或改变医疗服务的提供者时能够得到连续、协调的卫生服务，及时预防不良结果的发生而设计的一系列按时间和环境划分的护理服务［3］。Adair等［4］认为，延续性护理是一个确保患者在服务传递系统的不同元素之间获得有序、不间断医疗服务的程序。以上概念均从广义的角度来定义，此外随着延续性护理在临床的陆续开展，一些学者也逐渐针对不同科室的具体工作赋予延续性护理更为具体的内涵。

1．2 延续性护理的特点 延续性护理具有复杂的多维度、多机构、跨专业的属性［5］，强调患者在疾病急性期以及出院后的需求，尤其是患者出院回归家庭后，因为在此期间错误的发生率以及为此付出的代价均较高［6－7］。延续性护理的特征可概括为“4C”即：综合性（comprehensiveness）、延续性（continuity）、协 调 性（coordination）和 合 作 性（collaboration）。综合性是指综合评估患者的状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现；延续性是指确保常规随访的持久性；协调性是指医护人员之间或医护人员与患者的照护者之间的沟通协调；合作性即患者与医护人员就彼此设定的特定目标而进行的相互合作。

2 延续性护理的干预者与应用对象

延续性护理团队是一个多学科人员的综合性组织，其核心是延续性护理人员（transitional care nurse，TCN），此外该团队还包括医生、高级实践护士（advanced practice nurse，APN）、社区护士、家庭护士、社会工作者、出院规划师、药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。在实际的应用中，该团队实现目标的方式也不尽相同，在某些项目中，护理人员占主导地位，团队的其他成员只起辅助支持的作用，如心血管疾病的延续性护理［8］。但是在一些其他的项目中，团队里护士以外的其他成员则起着主导作用，直接给予专业性的建议，如Gillespie等［9］发现在针对老年患者的延续性护理中药剂师主导的干预能够直接降低出院一年内由药物引起的再入院率。

尽管许多相关研究的对象多选择老年患者或者是有较高再入院风险的患者，但随着临床应用的进一步开展，不难发现延续性护理的适用范围十分广泛。其在年龄上适用于从婴幼儿到老年人的各个年龄段的患者；在疾病类型上适用于：中风、心血管疾病、糖尿病、肾衰竭、类风湿等内科慢性疾病患者［10－12］；器官移植、肿瘤切除术等外科大型手术患者［13－14］；妇 产科 产 褥 期 的 产 妇［15］；儿 科 慢 性 病 患 者以及有特殊且复杂的卫生护理需求（complex health needs，CHNs）的青少年患者［16］；长期接受放化疗的肿瘤患者［17］等。

3 国内外延续性护理的发展模式及干预措施

3．1 基于医院（hospital－initiated）的延续性护理模式 该模式是目前国内发展研究采用的主要形式，主要针对急性期入院经过一段时间的治疗后出院且仍有较高护理需求的患者，一般分为2个干预阶段，即出院前和出院后。出院前的干预措施包括：为患者提供用药、饮食、心理、康复训练等基础健康指导；评估发生不良事件和再入院的风险［18］，并据此给予针对性的出院宣教；多学科专业人员以循证为依据与患者共同制定出院康复计划；建立出院患者延续性护理档案或护理回访登记表［19－20］等。出院后的干预措施包括：定期通过家庭访视、电话随访以及利用其他现代通讯技术等方式跟踪观察患者的健康状况，评估其出院计划的履行情况；与社区医护人员保持不间断的沟通协调［21］，并对其提供技术指导；接受电话咨询及现场咨询［22］，积极为患者、家属以及居家护士提供健康教育、专业建议及技术支持；注意风险因素的管理，妥善处理突发事件［23］等。

3．2 基于社区（community－based）的延续性护理模式 国外基于社区的延续性护理模式主要包括家庭医院和日间康复中心，国内则以家庭病床的形式为主。该模式的主要干预措施包括提供一般及特殊治疗性护理服务；设置社区宣传栏，定期开展健康讲座［24］；由专业人员为患者提供日间运动功能训练和康复护理；定期进行家庭访视，上门提供健康咨询；监督患者的遵医行为，进行护理干预等［25］。

3．3 医院－社区－家庭三元联动的延续性护理模式 该模式是对以上两种模式的有机结合和升华，其设计理念为通过在医院、社区、家庭三者之间形成一个环形的交流协作模式，进而为患者提供全程无缝隙的专业护理服务［26］。目前，国内外对该模式还处于探索阶段，有关其实施应用的具体内容还尚未明确，有待进一步的研究。

4 国内外延续性护理的应用效果

国外对延续性护理的应用较早，自美国宾夕法尼亚大学与美国的一个大型保险公司（Aetna Corporation）合作首次将该模式应用于护理领域以来，该模式现已在多种临床疾病中广泛应用并取得了初步效果。加拿大、英国以及美国等国家的研究显示，出院后的延续性护理能够促进冠心病患者的康复。Naylor等［27］通过随机对照试验将延续性护理应用于老年心力衰竭患者，结果发现试验组医保患者的医疗开支明显低于对照组。美国目前最大的以家庭为基础的初级护理项目机构将实践护士主导的延续性护理应用于痴呆、抑郁以及患有多种慢性疾病等的老年居家患者，结果发现这些患者出院后30d的再入院率降低到16%，低于以往研究的平均水平［28］。此外有研究［29］显示，延续性护理在儿科复杂性疾病的应用中也取得了一定成效，并且改善青少年到成年这一过渡期的延续性护理已成为当下的研究热点。到目前为止，国外的医院已经普遍开展了延续性护理服务，而且其服务对象和服务内容仍在不断地扩展和补充。

国内香港地区最早引入延续性护理模式，多年来广泛开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多项慢性疾病的延续性护理研究［30］。目前，香港、台湾等地区已将延续性护理纳入医院常规护理工作，患者入院时就拟定出院计划，出院后转到社区进行随访跟进［31］。受到国外及香港地区护理实践的启发，近年来大陆地区对延续性护理的研究与应用开始逐渐增多并取得了满意的效果。文献检索结果显示，自2002年7月至2013年10月大陆地区有关延续性护理的文献共累计290余篇，其中近5年的研究占87%左右，其范围涵盖产妇、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病、糖尿病、肿瘤、化疗、髋关节置换术、断肢再植、透析等患者群。

5 应用中需要注意的问题及相应对策

5．1 多机构、跨专业协作的问题及对策 延续性护理模式多学科、跨专业的特点使得团队里的很多成员对自身的角色和职责模糊不清，并且成员间不确定应该由谁来负责与患者或不同的机构间的首次信息交流［32］。以上存在的这些问题不仅会影响护理服务质量还会严重降低团队成员的自身价值感。因此医院及社区迫切需要成立一个由经验丰富的临床管理者构成的管理小组，主要负责对延续性护理团队的所有成员进行明确分工；监督团队成员的工作；帮助团队成员间建立相互信任的合作关系；改善不同机构间的信息交流状况，以确保延续性护理有条不紊地顺利进行。

5．2 护患双方存在的问题及对策 目前延续性护理模式还没有被社会大众所熟知，以致于很多患者对该模式缺乏信心并质疑其效果，同时也有部分患者认为让一个陌生人来到家中进行随访不仅侵犯了自身的隐私权而且存在一定的安全风险［33］，因此拒绝接受延续性护理。此外，医院护理人力资源紧缺、护理人员尤其是社区护士的技术水平有限以及有些护士的延续性护理服务意识差等问题，进一步加深了患者的顾虑并直接制约了延续性护理的发展。鉴于此国家应该颁布一些相关政策，完善医疗制度，增加资金支持，以促进延续性护理的应用和推广，提高其社会认可度。而医院自身也需要增加资金和人力资源方面的投入，通过给予行政及学术支持、加强护理人员培训、规范员工职业道德素质以及完善组织文化建设等措施，来提高护理人员的业务水平和职业技能。此外，学校应将延续性护理纳入教学内容，加强对延续性护理人才的培养，以缓解不断增长的社会需求。

5．3 文化差异的问题及对策 在不同的国家和地区，延续性护理的社会文化因素存在很大的差异。目前，对于我国卫生体系而言，延续性护理还是一个较新的理论，而且我国对其开展的研究大多借鉴国外的经验，因此在今后实际应用的过程中切忌完全照搬国外的模式，要结合我国的具体国情以及患者的具体情况作出适当的调整并灵活运用。

6 小结

综上所述，延续性护理是确保护理服务连贯协调以及提高护理质量的关键。改善患者出院后的健康状况，预防不良事件的发生，减少不必要的卫生资源的浪费等是现代化医院的责任，因此医院实施延续性护理已成为必然的趋势。虽然目前延续性护理已经取得了一些成果，但是在应用过程中对其整体把握还不够成熟，所以未来仍需要通过大量的研究和探索来对该模式作出进一步的补充和改善，力求为患者提供高质量、多样化的延续性护理服务。

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