黄元御医案选析

粟 云

(贵阳中医学院，贵阳 550002)

黄元御(1705～1758),名玉路，字元御，一字坤载，号研农，别号玉楸子，清代昌邑(今山东省昌邑市)人。黄氏出身书香名门，少负奇才，精勤于功名仕途。于其盛壮之年,偶患目疾，误药粗工，而致左目失明，遂“委弃试帖”，发奋习医。数年后，治病如神，医名大振，考授御医。后顾及“帝眷之隆”日久，外出避祸，期间撰著立言。著作有《素问悬解》《灵枢悬解》《难经悬解》《伤寒悬解》《金匮悬解》《四圣心源》《素灵微蕴》《长沙药解》等。

黄氏案语下笔自然，文字流畅。其案语辑录特点有：1)重议论。黄氏医案采用清初名医喻嘉言创立的“先议病，后议药”的体例，对医案中的关键点和疑难点，或阐述病原，或明辨治法，皆依据经典理论对疾病作出分析，进而阐明自己的学术观点。2)先立病因病机，使案语纲举目张。3)详尽分析临床症状。4)辨证准切，用方工稳，数起沉疴。

其医案用药特点有：1)强调治疗法则。黄氏在讨论疾病治疗时，首立治疗法则，如《素灵微蕴·喘解》中有“法当治中以培升降之用，燥土而拨转运之机”[1]945。《飧泄解》中有“治法：燥土暖水，疏木达郁，清金降逆”[1]952。这让后学者一目了然，同时也突显出黄氏辨证之精准。2)用药重视气机畅达。黄氏认为湿土和风木容易郁结，其在《脾胃解》中言：“八味暖水滋木，与肝肾燥寒，未为相反，但以地黄入胃，留恋湿土，湿动胃逆……”[1]955又在《飧泄解》中言道：“庸工以胀泄为脾气之散，用五味子、木瓜、山茱萸、芍药诸品，中气郁结，而再服酸收，是益其源而障其流也”[1]53，故强调用药不能郁结湿土和风木。3)处方小。黄氏用药多在10味以内，且每药皆有精确的去路。

在《素灵微蕴》16则医案中，其中以鞬喘、飧泄、消渴3则最有特色。鞬喘治疗以中气为本，强调升清降浊。飧泄调治在于使三焦相火秘于癸水之中。消渴治疗源于仲景，可师可法。

医案来源：《黄元御医学全书·素灵微蕴》。

1 鞬喘

1.1 病例摘录 赵彦威，病鞬喘，秋冬病作，嚏喷涕流，壅嗽发喘，咽喉闭塞，呼吸不通，腹胀呕吐，得后泄失气稍差，胀微则病发略减。少时素患鼻渊。二十余岁，初秋晚食后偶因惊恐，遂成此病，自是不敢晚饭。嗣后凡夜被风寒，或昼逢阴雨，或日昃饱啖，其病即发，发则二三日，或八九日、二十余日方愈。病十二年矣。

1.2 病因病机阐述 “鞬喘”在现代中医内科学中属“哮病”“喘证”“肺胀”等范畴，其病因有外邪侵袭、饮食不当、情志失调、体虚病后等，其治疗多从肺、脾、肾三脏入手。黄元御认为“鞬证即伤风之重者”[1]946、“此(鞬喘)肺气上逆之病也”[1]945。又引《经脉别论》和《逆调论》之文得出胃气不降，则肺无下行之路。同时指出鞬喘的病机为“肺胃不降”，其根本则缘于中气之虚，因为“中气者，阴阳升降之枢轴也”[1]945。

1.3 临床症状分析 黄氏通过问诊得知赵氏从小就有鼻渊，认为其久病体虚，禀赋当中气虚弱，肺气不清，平时一遇风寒，肺气郁升，便喷嚏咳嗽。赵氏成年后偶因惊恐，气机逆乱，而致鞬喘，黄元御认为其发病绝非偶然，缘赵氏中气素虚，其起病之时，因木邪于五情在肾发为恐，在胆发为惊，平日湿旺胃逆，相火之下蛰不秘，一遇非常之事，动扰神志，胆木上拔而惊生，肾水下沦而恐作，故脾气下陷而胃气上逆。其鞬喘发病又受“寒”“湿”“痰浊”等因素的影响，如“秋冬发病”“凡夜被风寒，或昼逢阴雨，或日昃饱啖，其病即发”，中焦壅满故“腹胀”，吐泄去中脘之陈宿而脾胃升降得续，故“呕吐，得后泄失气稍差，胀微则病发略减”。

1.4 辨证用药 “彦威病，用燥土疏木、温中降浊之剂，茯苓、甘草、干姜、细辛、橘皮、半夏、桂枝、砂仁十余剂，不再作”[1]946。以方测证，赵氏当舌苔白滑，脉象沉缓。茯苓、甘草，补中利湿；橘皮、砂仁，芳香醒脾，畅通气机；干姜，温中；细辛、半夏，降逆止咳化浊；桂枝，润木解表，诸药共奏解表理中之功，故服方十余剂而病愈。处方另可参考《四圣心源·鞬喘根源》之“紫苏姜苓汤”[2]843。(紫苏姜苓汤：苏叶、杏仁、橘皮、半夏、茯苓、干姜、甘草、砂仁、生姜。)

2 飧泄

2.1 病例摘录 崔季长，素病腿膝寒冷，日暮环脐腹痛，胀满作泄，阳痿肩寒，服燥土疏木药愈。夏初童试，劳倦病发，吐黑血数日，饮食不甘，胀满吐泄，腹中郁热，积块坟起，泄则气块宣鸣而下，小便红涩，日夕脐腹痛连左胁，往来寒热，作酸嗳气，壅嗽生痰，四肢酸凉，膝股如冰，时常倦睡，夜卧 中作痛，仰卧冲气上奔，左侧冲气横塞，满腹剧痛，惟右胁着席。

2.2 病因病机阐述 《内经》对“濡泄”“洞泄”“飧泄”“注泄”及“溏糜”“鹜溏”等已有了比较详细的论述，在现代中医内科学中，“飧泄”当属“泄泻”范畴，其病因有感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱、肾阳虚衰等，病机为脾虚湿盛，其治疗多从运脾化湿入手。黄元御引《素问·阴阳应象大论》中语曰“清气在下，则生飧泄”[3]9,认为“飧泄”缘于水寒土滞，金木结頤。又引《灵枢·口问》中语云“中气不足，溲便为之变”[4]72，认为中气盛则运，衰则滞，运则清虚，衰则胀塞。

2.3 临床症状分析 《素问·调经论》云：“志有余则腹胀飧泄”[3]117。肾藏志而气寒，志有余则寒水泛滥，入土化湿，木郁风动，是以“胀满吐泄”。寒水不生乙木，筋脉失荣，故“阳痿肩寒”。脾气郁陷，抑遏乙木，木气郁而发热，是以“腹中郁热”。木性升泄，遏于湿土之中，冲突击撞，不得上达，则下走二肠，以泄积郁，故“积块坟起，泄则气块宣鸣而下”。《灵枢·本输》云：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺”[4]7。三焦之火，秘于肾脏，则腑清而水利，水寒火败，相火离根，泄于膀胱，则“小便红涩”。木位于左，日暮阴盛，故“日夕脐腹痛连左胁”。午后阴长阳消，阴盛而侵阳分，表闭而寒来，阳复而侵阴分，里郁而热来，是以“往来寒热”。肝胆左郁，故“作酸嗳气”。胃逆而肺无降路，刑于胆火，则“壅嗽生痰”。相火不秘而癸水寒，故“腿膝寒冷”“四肢酸凉，膝股如冰”。足太阳入于 之外廉，脉动委阳，足少阳出于 之内廉，脉动阴谷，经络寒而血涩筋急，故“夜卧 中作痛”。

2.4 辨证用药 病者崔氏飧泄半年，为庸医误药。有医者见其胀泄，以为是脾气散脱，用五味、木瓜等酸收之药，致中气郁结更甚。或有俗腐，不审证察因，投十全大补方以期疗泄，实乃不通医理也。黄氏认真剖析病因病机后，处以燥土暖水、疏木达郁、清金降逆之药，数剂病愈。处方可参考《四圣心源·泄利根源》之“苓蔻人参汤”[2]832。(苓蔻人参汤：人参、甘草、白术、干姜、茯苓、肉蔻、桂枝。)

3 消渴

3.1 病例摘录 吴智渊，病消渴，胸膈燥热如焚，日饮凉水石余，溲亦石余，溲下温热，将毕则寒，其色白浊，魄门失气亦凉，天寒腿膝颇冷，善食善饥，数倍其常。

3.2 病因病机阐述 “消渴”病名，始于《内经》，如《素问·腹中论》指出“热中消中，不可服高粱芳草石药”[3]80等。《金匮要略》专列消渴篇,以白虎加人参汤、文蛤散、肾气丸等治疗消渴，开创了补肾治消之先河。现代中医内科学认为消渴的病因有饮食和情志失调、过度劳倦、肾元虚衰等，病机主要在于阴津亏损、燥热偏盛，以清热润燥、养阴生津为治疗大法。黄元御强调消渴缘于湿土遏抑、风木疏泄，同时引《伤寒论》“厥阴之为病,消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”[5]93之文来阐述消渴当从厥阴辨证。水寒土湿，木郁风动，疏泄失藏，则善溲溺，风燥亡津，肺金不泽，则善消渴。皆由甲木逆而乙木陷也。

3.3 临床症状分析 乙木孕丁火，相火上逆感应君火，则心火上炎，热甚津亡，故“胸膈燥热如焚”。肺胃热盛，欲饮水自救，是以“日饮凉水石余”。《灵枢·本输》云：“三焦者，入络膀胱，实则闭癃，虚则遗溺”[4]7。命火虚微，约摄无权，故“溲亦石余”。肾阴阳俱损，肾失固藏，故“溲下……其色白浊”。命门火衰，是以“天寒腿膝颇冷”。阳明燥结于上脘，胃火炽盛，腐熟水谷力强，时欲水谷以资充填，但所食之物随火而化，故“善食善饥，数倍其常”。

3.4 辨证用药 《金匮要略》言：“男子消渴，小便反多，饮水一斗，小便一斗者，肾气丸主之”[6]50。志渊病，黄元御处以肾气丸料煎汤冷饮,覆杯渴止。附子补肾中阳根以召摄相火，地黄、牡丹皮清乙木而润风燥，泽泻、茯苓渗己土而退湿淫，桂枝达肝脾之遏陷，山药、山茱萸敛精溺之输泄，诸药共奏温水燥土疏木之功。

[1]孙洽熙.黄元御医学全书·素灵微蕴[M].北京:中国中医药出版社,1999.

[2]孙洽熙.黄元御医学全书·四圣心源[M].北京:中国中医药出版社,1999.

[3]田代华.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[4]田代华.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[5]钱超尘.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[6]何任.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2005.