飞行人员慢性主观性头晕临床诊治研究进展

王高卿，刘红巾

空军总医院 全军临床航空医学中心，北京 100142

飞行人员慢性主观性头晕临床诊治研究进展

王高卿，刘红巾

空军总医院 全军临床航空医学中心，北京 100142

慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD)指一种慢性非旋转性头晕或主观不平衡感，同时患者对运动刺激高度敏感，对复杂视觉刺激或精细视觉任务耐受差，不伴有前庭功能疾病。CSD的概念由Staab和Ruckenstein在2004 -2005年首次提出，反应了精神因素与神经科-耳科疾病之间的紧密联系，并且他们力图确定病因、诊断标准和治疗方法。因飞行人员工作压力大，易产生焦虑症状，可表现为慢性头晕，从而引起飞行信心不足，进而影响飞行。本文就CSD的病因、发病机制、临床表现、诊断与治疗及其新概念和新方法进行全面阐述。

慢性主观性头晕；飞行人员；精神卫生

长期以来，临床医生把有模糊的非特异性头晕症状(头部不清晰感、头昏沉感、头重脚轻、漂浮感等)但没有明确神经、前庭功能障碍的慢性头晕称之为精神性头晕，这是长期以来困扰临床诊断和治疗的一类发病率较高的疾病。医学界较早就认识到精神心理因素可能对某些头晕症状起了关键作用，例如头晕与焦虑之间的关系。这种关系是双向性的，惊恐症患者具有较高的前庭功能障碍发病率，而前庭功能障碍患者也有较高的惊恐症发病率，从而出现心身性和身心性疾病[1]。20世纪70-90年代，美国和欧洲的研究者报道了一系列慢性头晕患者的临床症状，如恐惧性位置性眩晕、视觉性眩晕[2]。这些术语均描述了一组主观性、波动性的对空间位置感知刺激(桥、楼梯、街道、商店和社交场合)的高反应，或者对复杂视觉刺激(例如阅读、滚动电脑图像)的不耐受。鉴于这些研究，2004 - 2005年Staab和Ruckenstein等[3-4]提出了慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD)的概念。因飞行职业责任大、难度大、风险大，飞行人员承受较大心理压力，有时会目睹飞行事故，若不能及时进行心理疏导，可引起精神性疾患，易产生焦虑，可表现为慢性头晕等躯体症状[5]。现国内外资料尚未报道与飞行人员有关的CSD，但飞行人员慢性头晕的患者中，不乏CSD的存在，临床航空医生应提高对此病的认识，以免误诊误治。

1 CSD的概念

眩晕的身心交互性反应是21世纪的新模式，CSD则是建立在这种交互性反应模式基础上的新概念。Staab和Ruckenstein将CSD描述为慢性非旋转性头晕或主观不稳感，伴有对运动刺激的高度敏感，对复杂视觉刺激或精细视觉任务的耐受性差，不伴有活动性前庭功能障碍。CS这类疾病本质上是前庭功能障碍和精神性疾患间的交互反应而导致的一种病态性代偿： 1)病人在日常生活中可籍CSD的存在来回避登高或一些导致前庭功能失衡的活动，从而避免可能带来的不适影响； 2)籍由CSD的存在，病人以回避运动的方式提前预防运动刺激所造成的不稳定感和高度敏感性反应[2]。CSD可原发于精神性因素，也可由器质性疾病演化而成，躯体因素和精神因素的交互作用最终决定临床病程转归。无论是原发于精神性因素还是器质性疾病演化而成，都以主观性头晕症状为主，因此定义为慢性主观性头晕。

2 CSD的病因和发病机制

CSD分为3类：原发性心因性或精神性CSD，占所有CSD病人的1/3。剩下的2/3基本是由短暂性躯体性疾病所诱发的急性眩晕或头晕，随着躯体性疾病的好转却没有及时形成完全性代偿，持续性的非眩晕性症状逐渐以CSD的形式出现。有以下两种表现形式； 神经耳源性CSD，这类CSD可见于无精神性疾病病史，但早期有过器质性眩晕的病人，焦虑和抑郁疾患是继发性的； 交互性CSD产生于以前有焦虑疾患或焦虑倾向的病人[6-7]。这些先前存在的焦虑疾患由于躯体性疾病而加剧，器质性疾病好转后焦虑疾患仍旧处于高峰状态。到目前为止，焦虑是引起心因性CSD最常见的因素，包括广泛焦虑症、惊恐发作。当然，也有一小部分患者，与抑郁、压力、疑病等精神因素有关。慢性头晕潜在病理生理过程与人类自身的威胁反应系统和焦虑气质有关。头晕的经历激活了人体内在的威胁反应(即战斗/逃跑)系统，增加了患者对运动刺激的感知度，在有易感气质的个体可导致CSD和焦虑。当内在威胁反应被调节到无害的躯体感受时(例如短暂的不稳定感)会发生惊恐障碍，患者过度担忧灾难性后果，还有可能产生应验式焦虑、恐惧躲避和反复惊恐发作。因此，威胁系统/调制假说同时适用于耳源性和心因性CSD。对于耳源性CSD，未调节的刺激是前庭事件，对于心因性CSD则是良性的躯体感觉。在两种情况下，调节的刺激均为运动所诱发。强化视觉或本体感觉刺激，而不是前庭刺激，可使这些患者出现视觉和表面依赖[3]。

3 CSD的临床表现

CSD可发生于既往有耳科疾病(前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕)、神经系统疾病(偏头痛、脑外伤后综合征(post traumatic brain injury syndrome，PTBIS))或心理疾病(焦虑、抑郁等)[6,8-9]。主要有下列症状：1)主观性头晕或不稳： 持续(＞3个月)感到非旋转性头晕，可能包括下述1种或1种以上模糊的描述：头昏；头重脚轻感；经常感觉不稳，但其他人感觉不明显；感觉“头内部”旋转，而对周围可见物体的运动没有任何感知；感觉地板从下往上移动；感觉自身与所处环境分离；2)对运动高度敏感：持续(＞3个月)对自身运动高度敏感(没有方向特异性)和对环境中物体移动高度敏感；3)视觉性眩晕：在有复杂视觉刺激的环境中(例如杂货店或购物中心)或完成精细的视觉任务时(例如操作电脑)症状加重[6]。

CSD还可以与其他疾病共同存在，如偏头痛、PTBIS、自主神经功能紊乱[10]。偏头痛患者患有前庭疾患和焦虑症，CSD的发病率增高。研究发现，近20%的CSD患者存在活动性的偏头痛。对于这些存在重叠症状的患者，治疗必须包括所有的促发因素，如偏头痛、焦虑、前庭功能疾病的治疗。PTBIS的患者存在诸多不适主诉，如慢性头晕、抑郁、易怒、头痛、失眠、记忆力和注意力减退等。自主神经功能紊乱患病率低，但是CSD的一个重要亚组。

应优先评价患者有无耳科或神经系统疾病，随后检查有无焦虑。CSD的诊断标准包括以下几个方面：1)躯体症状：见临床表现部分； 2)病史和体格检查：无活动性的耳科及神经系统疾病、无明确导致头晕的治疗包括药物。既往史包括曾有导致真性眩晕发作或共济失调的疾病，上述疾病治愈后仍有眩晕或共济失调发作； 3)神经影像学检查：脑神经影像学检查正常； 4)平衡功能检查：正常或轻度异常[7]。

4 CSD的诊断新进展

因为CSD涉及精神性因素，早期诊断尤为重要。如果病人是由以前的器质性前庭疾患演变而来的，大多数与治疗不及时、不彻底、没有及时形成完全性前庭中枢代偿机制有关[11]。常见原因如下：1)由于疾病的原因，前庭中枢或前庭外周系统处于反复变化的不稳定状态，很难发展出完全的代偿机制；2)病人的自发性防卫机制产生的回避性行为，为了避免运动带来不良感觉刺激，逐渐产生了一些不良的适应性行为和生活方式，长期禁锢于一种病态功能状态，使代偿机制于半途停顿，不能最终完全形成；3)病人产生了其他或继发性病变，干扰了前庭代偿机制的形成；4)继发于长期使用抗眩晕药物。这些药物大多是镇静剂，而且大多数是前庭抑制剂，从而导致前庭代偿机制不能及时有效形成[2]。

早期诊断可应用眩晕问卷-眩晕床边检查法-前庭自动旋转测试(vestibular autorotation test，VAT)筛查三步简单流程构成系统。

筛查系统病史问卷中提供了以下3个方面的问题以帮助精神性问题的识别：1)病人是否有活动性的耳科病情？2)耳科病情是否可以解释病人所有的症状？3)病人是否有提示精神性合并症的症状？病史问卷含有快速量化的眩晕残障程度评定量表(dizziness handicap inventory，DHI)测定。DHI-E指数，DHI-F指数中某些问题与焦虑相关，如果病人的E和F指数较高，应当进一步使用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)，评估其精神病性疾病合并症的可能性。HADS的焦虑指数≥8，或者抑郁指数≥8，或者两指数之和≥12，提示临床显著的精神性症状。可以给予相应的治疗和康复，或者请精神科会诊，或者进行心理咨询应当引起医生的注意去进一步评估其精神病性疾病合并症。床边查体：大多数病人查体没有阳性发现，这些病人的一个重要特征是在静止状态和静止环境下(器质性病变可以减轻的条件下)症状反而加剧。VAT筛查：可通过记录患者头和眼的相应运动，客观地检测其前庭病变，区分中枢和外周病变性质。

5 CSD的治疗

5.1 认知-行为疗法(cognitive-behavioral therapy，CBT)及生物反馈-行为治疗技术(biofeedback-CBT) CBT是一种心理行为干预治疗，包括心理教育、行为试验、暴露刺激环境、注意力重新聚焦。对于CSD的病人，心理教育是治疗成功的第一步[6]。很多CSD的病人认为，他们患的是躯体疾病，并非心理疾病。因此临床医生应该对患者解释清楚心理疾病为什么和怎样引起的躯体症状。研究表明，CBT可以有效改善CSD患者的头晕、功能损害症状。近年来，心身疾病和精神疾病领域出现了生物反馈技术与认知行为治疗相结合的趋势。生物反馈理论源自学习理论，通过“学习”获得行为并维持行为，达到获得一些积极或者避免一些消极的结果。生物反馈具有双向性，可根据身体情况和需要，来提高或者降低紧张度。人们需要适当的压力来保持一定程度的紧张，才能有一定的效率和需要。太低不行，但是过度尤其长时间过度，就会走向反面[12]。生物信号反馈技术强调，通过“学习”和体验，认识和学会控制那些过去不能通过主观意识/意志来控制的心理/生理变化。根据生物信号反馈仪这面镜子提供的信息，决定下一步的干预措施。通过学习和调节，再作用于信息源，以达到最好的释放压力，调节情绪的目的。生物信号反馈技术成功地应用于解决压力、紧张，应激反应等心理和社会问题引发的心身疾患，以及一些精神疾病，如焦虑症。但还没有应用于精神源性眩晕治疗的报告。

5.2 药物治疗 对于焦虑的患者，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)是首选药。一些研究表明，这类药物可以有效地治疗CSD[13]。约50%的患者临床症状完全缓解，70%的患者显著改善。这些被研究的药物包括盐酸合曲林、盐酸氟西汀、盐酸帕罗西汀、氢溴酸西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、马来酸氟伏沙明等。值得注意的是，当开始应用SSRIs时，一些患者焦虑症状可能加重，从而导致治疗提前终止。临床医生应当告知患者，这些症状加重只是暂时性的。在最初的治疗中，医生应小剂量使用，并在随后的几周内缓慢增加剂量。在治疗的最初几周内，联合苯二氮卓类药物可能对治疗有益。对于合并偏头痛的CSD病人，治疗应兼顾偏头痛和CSD，如5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药。国外飞行人员心理疾病如焦虑、抑郁亦非少见，治疗选用SSRIs，这类药物比较安全而有效[14]。对加拿大空军飞行员和澳大利亚民航飞行员心理疾病应用此类药物的研究表明，未发现其影响运动及飞行安全的不良反应，适合飞行人员应用[15-16]。

5.3 自体训练(autogenic training，AT) AT是由德国精神病专家Schultz创建的[17]。AT是以催眠状态为基础，具有自我暗示作用的治疗方法，包括6种精神性练习，以减轻紧张、压力[18]。AT影响了人体自主神经，能够减轻因应激诱导的心理疾患。患者应用AT可学会去控制他们的症状，包括焦虑。治疗CSD的一线药物为SSRIs，可是并不是所有患者的症状都可以通过SSRIs得到控制。AT可减轻病人的焦虑，因而有助于全面而有效地治疗。

5.4 前庭康复治疗 一般不主张使用镇静类前庭抑制剂，即使不得已也要尽可能在48 h内停止使用并及早开始前庭康复[11]。越早开始前庭康复，效果越好。前庭康复训练(vestibular rehabilitation therapy，VRT)是由专业人员制订的一系列反复进行的头、颈、躯体的运动模式训练，通过该运动训练加快前庭代偿的产生，在缓解患者症状的同时帮助大脑重建良好的平衡状态。即使已经患CSD，如果能坚持VRT，仍旧能逐渐形成较完全的代偿[19]。有研究表明，即使没有药物或心理疗法的干预，VRT对患者的情绪也起到了积极的作用[20]。

6 结语

头晕与精神因素相关，大多数患者主要是与焦虑相关，精神因素导致了头晕症状或使头晕症状持续存在。美国、加拿大、俄罗斯等国家对军事飞行人员的疾病谱分析显示，有相当一部分飞行人员因精神类疾病住院或最终停飞[21]。挪威和葡萄牙对民航飞行人员的停飞疾病谱调查显示，精神类疾病均排在前4位，且近年有上升的趋势[22]。飞行人员中，精神类疾患可表现为非特异性头晕，当头晕超过3个月时，应考虑到CSD的可能性。因飞行人员的CSD尚未见报道，应引起航空医生的足够重视。

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Advances in diagnosis and treatment of chronic subjective dizziness in pilots

WANG Gao-qing, LIU Hong-jin
Chinese PLA Center of Clinical Aviation Medicine, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China
Corresponding author: LIU Hong-jin． Email: liuhongjin163@163．com

Chronic subjective dizziness (CSD) refers to a chronic non-rotational dizziness or a subjective imbalance accompanied by hypersensitivity to motion stimuli and poor tolerance for complex visual stimuli or precision visual tasks，occurring in the absence of active vestibular def cits． The concept of CSD, frst introduced by Staab and Ruckenstein in 2004-2005, describes the relationship between psychological factors and other neuro-otologic disorders． They endeavore to provide its etiologies, diagnostic criteria and treatment strategy． Pilots are prone to anxiety symptoms manifested as chronic dizziness due to work pressure, which can cause lack of f ight confdence then affecting them in f ight． Follow ing is a review of the etiology, pathogenesis, clinical manifestation, diagnosis and treatments of CSD．

chronic subjective dizziness; aircrew; mental health

R 741.041

A

2095-5227(2014)08-0810-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.009

2014-01-24 09:54

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140124.0954.001.html

2013-10-22

2011年全军后勤科研计划课题(CWS11J193)

王高卿，女，在读硕士。Email: 854658527@qq.com

刘红巾，女，硕士，主任医师，硕士生导师。Email: liu hongjin163@163.com