窄带成像内镜下黏膜剥离术治疗大肠侧向发育性肿瘤患者的围术期护理

孙红英，常勤征，曾燕，陈会军，孙晓黎，赵洁

(解放军第155医院 消化内科，河南 开封 475003)

·专科护理·

窄带成像内镜下黏膜剥离术治疗大肠侧向发育性肿瘤患者的围术期护理

孙红英，常勤征，曾燕，陈会军，孙晓黎，赵洁

(解放军第155医院 消化内科，河南 开封 475003)

目的探讨窄带成像内镜(norrow-band imaging，NBI)下行黏膜下层剥离术(submucosal endoscopic dissection，ESD)治疗大肠侧向发育性肿瘤(1aterally sreading tumor，LST)患者的围术期护理方法。方法回顾性分析并总结2009年8月至2011年8月，解放军第155医院收治的在NBI下行ESD治疗的21例大肠LST患者的临床资料。结果21例大肠LST患者均安全、成功完成手术，未发生迟发性出血。结论充分的术前准备、术中配合并加强对术后并发症的观察和护理是NBI下行ESD治疗大肠LST患者的重要保证.

窄带成像内镜；黏膜下层剥离术；大肠侧向发育性肿瘤；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(3)：36-38]

内镜窄带成像技术(norrow-band imaging，NBI)是近年来随着早期癌变及消化道黏膜下肿瘤内镜诊断技术的发展应运而生的一种内镜新技术，该技术着眼于黏膜表面微腺管开口形态及微血管形态的观察，尤其适用于一些隆起不明显的侧向发育性息肉或者肿瘤，如肠腔内垂直生长的隆起型和沿肠壁表面生长的扁平型肿瘤等。直径>1 cm的扁平型息肉又称为侧向发育型肿瘤(1aterallysreading tumor，LST)。内镜黏膜下剥离术(submucosal endoscopic dissection，ESD)是以内镜下黏膜切除术(endocxopic mucosal resection,EMR)为基础，是一种安全有效的微创治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤的新技术[1-2]。但并发症发生率高，尤其易出现出血和穿孔等并发症，术前、中、后的护理及助手与操作者的密切配合是减少并发症、保证治疗成功的重要因素。2009年8月至2011年8月，解放军第155医院收治了21例LST患者，经积极治疗与护理，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年8月至2011年8月，解放军第155医院收治的经超声内镜检查证实病灶直径>2 cm、病灶局限于黏膜肌层或黏膜下层的LST患者21例，其中男12例、女9例，年龄38～82岁，平均(57±19.12)岁。21例患者共有肿瘤24枚，其中单发者18例、2枚者2例、3枚者1例；13枚肿瘤位于直肠，3枚位于乙状结肠，1枚位于降结肠，1枚位于横结肠，2枚位于升结肠，1枚位于盲肠；病灶直径2.1～3.5 cm，平均(2.4±0.25)cm。超声内镜诊断均提示：肿瘤局限于黏膜肌层或黏膜下层，边界清晰，未累及同一肌层；窄带成像内镜下可见病变及其周围黏膜形态出现明显突起和凹陷样改变，抬举征阳性。

1.2 方法 (1)器械与药物。采用 Olympus GIF-J260Z型NBI电子肠镜， NM-200-0423 注射针、FD-410LR热活检钳、HX-610-135(L)止血钛夹、钛夹推动器、SD-17-L-1及SD-221-L-25圈套器、高频电发生器、APC300氩离子凝固器、IT刀、HOOK刀、透明帽等内镜手术器械。透明质酸、甘油果糖、美蓝、肾上腺素、心电监护、吸引器、麻醉药品、急救药品等。(2)ESD操作方法。肠道清洁干净后，患者取左侧卧位，由于ESD治疗时间一般较长，治疗前均由专职麻醉师对患者行静脉麻醉，监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度等生命体征 ，创造良好的操作条件。内镜下发现并定位病变位置，确定病灶大小及边缘。①标记；②黏膜下注射；③切开病变外侧缘黏膜；④剥离病变；⑤创面处理:如有少量渗血可应用 HOOK刀直接电凝止血或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血；切除病灶若可见裸露血管可应用氩离子凝固术凝固治疗，必要时应用金属止血夹夹闭粗大血管，或用钛夹缝合创面，但不可盲目，如出血量大，电凝和钳夹易致局部水肿、糜烂，影响肿瘤切缘的缝合，部分病例喷洒硫糖铝生物胶200 ml保护创面[1]。ESD后所有切除组织送病理检查，确定病变性质；再次NBI内镜下切换染色系统，观察病灶边缘或基底部有无病变累及和切除残留，如边缘残留可行氩离子凝固术治疗，以确保病变的彻底清除。1～2个月内复查肠镜，观察创面愈合情况。

1.3 结果 21例患者均安全、成功完成手术，未发生迟发性出血;2例创面较深，钛夹成功夹闭，未有穿孔。21例患者术后均住院观察3～7 d，12例随访3～6个月，均未见复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1 .1 术前准备 (1)患者准备,详细查看病例和既往史、所有内镜结果、麻醉史、过敏史 ，对患者的各种状况进行评估，明确无手术禁忌证。(2)了解患者用药情况，有无近期服用阿司匹林类药物及抗血小板减少药物。完善各种检查如心电图、出凝血时间、血常规、血小板等结果，如果异常，应积极治疗后再行手术。(3)向患者和家属介绍麻醉方法、手术过程及可能出现的并发症，介绍成功典型病例，消除患者思想顾虑，主动配合治疗，签手术同意书。(4)术前至少禁食、禁水6 h，给予患者静脉留置针，以便在病情变化时能及时开通静脉通道。

2.1.2 患者肠道准备 术前3 d嘱患者进食少渣、易消化的食物，可进食稀粥、面条，多饮水，禁食有核瓜果及蔬菜；嘱患者检查前1 d晚上禁食，18：00煮服番泻叶30 g后大量饮水(约1500～2000 ml)，观察患者大便直至排出清水样为止，以确保患者肠道清洁效果良好；年老体弱者或无糖尿病病史者可大量饮糖水或糖盐水，并请医护人员观察或家人陪同。检查当日勿再大量饮水，否则行静脉麻醉时容易造成呛咳或者误吸；进行高频电凝治疗的患者，禁用甘露醇做肠道准备。因其在肠道内被细菌分解产生易燃气体，术中可能引起爆炸[3]。

2.2 术中配合 由于ESD操作时间长，21例患者平均时间为55～90 min，助手要在治疗的过程中密切配合术者，动作轻柔准确迅速，术中还要密切观察患者情况，对老年人、心功能不全者要加强监护，注意呼吸频率、血压、血氧饱和度等生命体征，如有异常应配合麻醉医师迅速作出处理。同时还应为术者创造安静的操作环境，以保证手术的顺利进行。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征护理 (1)护送患者回病房，安置患者去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，床边备吸引器及急救车; (2)继续给予心电监测，观察患者的神志、体温、脉搏、血压等;直至患者清醒;(3)保证患者安全，严防坠床等。可有专人护理观察2 h；(4)患者卧床休息1 d，病情稳定后1周可逐渐恢复部分活动，2周内避免剧烈运动，目的是减少活动对术后创面的牵拉，促进创面愈合，遵医嘱给予应用防治感染和止血药物。

2.3.2 心理护理 术后患者常会担心手术是否顺利、是否会出现并发症、预后是否良好等。此时更应加强与患者的交流与沟通，关心患者，鼓励其保持稳定乐观情绪，积极应对，及时向患者说明术中情况及化验结果。切忌对患者提出的问题避而不谈，否则会给患者造成严重的心理负担。

2.3.3 饮食护理 患者清醒后吞咽反射完全恢复，饮水无呛咳，方可考虑进食，LST较小者，术后禁食6 h，6 h后无异常者可进食面汤、米汤等流质，但尽量避免进食牛奶、豆浆等产气食物，以免引起腹胀。第2天后改半流质，如稀粥、稀面条等，第3 天后可过渡到软食；息肉较大者，术后禁食1～2 d；如果一次切除LST创面较多，切除面较大，则可延长进流质的时间，1 周后逐渐过渡到普食。避免进食粗糙及刺激性食物，进食易消化食物，可给予润肠缓泻药物软化大便，保持大便通畅，避免干硬粪便摩擦创面而致焦痂脱落导致大出血。

2.3.4 并发症观察 出血和穿孔是ESD治疗的常见并发症。(1)出血：最常见，发生率为7%[4]。术后密切观察患者有无呕血、黑便。本组21例患者在ESD治疗中均有创面少量出血，经电凝、氩离子凝固成功止血。(2)穿孔：发生率为3.5%～4.0%[5]。观察患者是否出现血压下降、脉搏变快、面色苍白、腹痛加剧以及腹肌紧张、压痛、反跳痛表现。必要时X线检查了解有无纵隔或膈下游离气体。2例患者的创面过深，钛夹夹闭后，恢复良好，21例患者在治疗过程中均未出现穿孔等并发症。

2.4 出院指导 嘱患者忌烟酒，进食细软易消化的食物，忌烫、辛辣、刺激性和粗纤维食物;避免重体力劳动及剧烈活动，一旦出现腹痛、腹胀、黑便、呕血等情况及时就诊。同时，正确指导患者继续服用质子泵抑制剂和肠黏膜保护剂直至溃疡愈合。

2.5 定期复查 向患者讲解定期内镜复查的重要性，嘱其出院2个月后复查肠镜以观察创面愈合情况，1年内3～6个月复查肠镜1次，1 年后复查1～2次/年，以及时发现有无病灶残留及复发。作为一种微创治疗的方法，ESD主要依靠内镜观察创面有无肿瘤残留，无法判断周围是否具有肿瘤浸润等恶性生物学行为。就根治性而言不如外科手术，因此ESD术后必需定期内镜复查和了解肿瘤有无复发，一旦复发，及早内镜下切除或者外科处理[6]。

3 小结

近年来，一系列新的内镜技术应用于临床，为早期发现早期消化道肿瘤提供了很大的帮助，NBI即是其中之一 。与传统内镜相比，根据过滤光波穿透力的不同增加黏膜的对比度和清晰度，故能清楚显示黏膜表面微血管和腺管开口形态，可以用于区分早期癌变和非癌变的黏膜。同时有许多研究[7-8]表明，NBI 内镜下的病灶异常与病理活检的阳性率有着较高的一致性，可达90%以上，且敏感性和特异性可达91.7%，；结合放大内镜，NBI可以发现一些可能漏诊的早期微小病变。常规内镜下有些平坦型、 凹陷型及结直肠侧向发育型肿瘤的浸润广度显示不十分清晰，NBI内镜联合放大内镜可以显示肿瘤性病变对周围组织的浸润范围。随着ESD内镜下的广泛应用，NBI内镜也在发挥着越来越重要的作用。ESD是上世纪90年代由EMR发展而来的一项新兴的内镜治疗技术，是治疗消化道早期癌及黏膜侧向发育肿瘤的新手段[8]，能对整块切除的病变组织进行全面的病理学检查，避免分块EMR导致的病变复发。有研究[9]表明，ESD一次性完整切除率达96%以上，明显减少了肿瘤的残留和复发，不但与外科手术治疗效果相似，而且能使大部分的患者免除传统手术治疗的风险及术后对生活质量的严重影响；既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能；创伤小，患者易接受，尤其是对某些不能耐受或不愿接受剖腹手术患者(如高龄患者)仍可适用。ESD手术操作时间长、技术难度高、出血及穿孔并发症发生率高，除要求术者具备熟练的内镜操作技术外，也要求护理人员的配合动作娴熟、细致冷静。更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队，其中护理工作尤为重要，良好的护理是 ESD顺利开展的重要保证。

[1] 周平红，姚礼庆.内镜黏膜切除及黏膜下剥离术操作方法和技巧[J].中华消化内镜杂志，2008，25(11):564-567.

[2] 周平红，姚礼庆，徐美东,等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠类癌[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(4):319-322.

[3] 许国铭,李石.现代消化病学[M].北京:人民军医出版社,1999:487-488.

[4] Saito Y,Uraoka T,Matsuda T,et al.Endoscopic treatment of large superficial colorectal tumors:A case series of 200 endoscopic submucosal dissections (with video)[J].Gastrointest Endosc,2007,66(5):966-973.

[5] Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas[J].Endoscopy,2006,38(10):980-986.

[6] 周平红,姚礼庆,徐美东,等.内镜下黏膜下剥离术治疗消化道固有肌层肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2008，25(1)：22-25.

[7] Oyama T,Tomori A，Hotta K，et al.Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2005,3(7):S67-S70.

[8] Kato M.Endoscopic submucosal dissection(ESD)is being accepted as a new procedure of endoscopic treatment of early gastric cancer[J].Internal Med,2005,44(2):85-86.

[9] Oka S,Tanaka S,Kaneko I,et al.Advantage of endoscopic submucosal dissection compared with EMR for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,2006,64(6):877-883.

(本文编辑：沈园园)

PerioperativeNursingfortheNarrowbandImagingSubmucosalEndoscopicDissectionamongPatientswithColorectalLaterallySpreadingTumors

Sun Hongying，Chang Qinzheng，Zeng Yan，Chen Huijun，Sun Xiaoli，Zhao Jie
(Department of Gastroenterology，155 Militarty Hospital of China, Kaifeng 475003, Henan Province, China)

ObjectiveTo summarize the perioperative nursing strategies of 21 cases of colorectal laterally spreading tumors in the narrow-band imaging endoscopy downlink submucosa decollement perioperative care with the points.In order to improve the success rate of ESD and reduce the incidence of complications.MethodsA retrospective analysis of the clinical data of 21 cases in the narrow-band imaging, endoscopic submucosal dissection treatment of colorectal laterally spreading tumors, and summarize the targeted nursing and cooperation methods.ResultsNarrow band imaging endoscopic submucosal dissection treatment of colorectal laterally developmental tumor, 21 cases of success, all lesions were complete decollemented without serious complications.ConclusionsThe nurse is an important guarantee for the correct preoperative preparation、psychological nursing and the observation and nursing of postoperative complications of endoscopic submucosal decollement in the narrow-band imaging to be successful treatment of the patients with colorectal laterally spreading tumors.

narrow-band imaging endoscopy;submucosal decollement;colorectal laterally spreading tumors;nursing

2013-04-14 【

】 2013-10-21

孙红英，本科，护师，主要从事内镜护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.011

R473.6

A

1008-9993(2014)03-0036-03