不同吸痰方法及设备在预防呼吸机相关性肺炎中的应用进展

陈庆月，郑丽维

(福建中医药大学 护理学院，福建 福州 350122)

不同吸痰方法及设备在预防呼吸机相关性肺炎中的应用进展

陈庆月，郑丽维

(福建中医药大学 护理学院，福建 福州 350122)

机械通气是重症监护病房(intensive care unit，ICU)最常用的医疗监护设备，随着呼吸机使用的日渐普遍，呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的发生率也显著增加，一些机械通气患者的管理技术已被用于VAP的预防,其中最常用的预防方法则是经气管吸痰，有效的吸痰能降低VAP的发生率与病死率。机械通气患者，由于人工呼吸道的建立，会厌暂时失去作用，咳嗽反射减弱，加上镇静剂、肌松剂等药物的使用，导致患者咳痰能力下降或丧失，不能及时排除呼吸道分泌物而聚集于呼吸道内，从而诱发肺部感染，严重者发生窒息而危及生命。因此，吸痰是护理机械通气患者的主要技术操作，是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气及气体交换功能、降低肺部感染的关键。本文主要对几种不同吸痰方法和吸痰设备进行综述。

1 吸痰方法

1.1 深部吸痰与浅层吸痰 浅部吸痰是指将吸痰管插入至气管导管末端，一般为人工呼吸道加上接合器的长度；深部吸痰指吸痰管插入气管内导管以下部位至遇到阻力，并在吸痰前回缩1 cm。在婴幼儿吸痰前，通常先测量好吸痰管的长度，以避免吸痰管超过气管内导管的尖端和损伤呼吸道黏膜。针对这些问题，许多学者对吸痰管的插入深浅进行研究，以期做到安全吸痰。研究[1]表明，深部吸痰吸出的分泌物并未多于浅层吸痰，对婴儿来说，深部吸痰没有优势，而且会带来不必要的损害，应该避免。Youngmee等[2]将这两种方法进行对比，结果显示两组患儿在吸痰前、中、后的血氧饱和度(SpO2)和心率无明显差异。由于对呼吸道的直接刺激，深部吸痰可造成潜在的伤害，所以建议在没有确定深部吸痰有其特殊疗效时，应该避免使用。有关吸痰管插入的深浅问题在成人中的研究文献比较少，Van de Leur 等[3]对气管内吸痰法(routine endotracheal suctioning，RES)和最小程度呼吸道内侵入性吸痰法(minimally invasive airway suctioning，MIAS)进行了一个前瞻性的研究，结果表明，尽管两种方法在患者插管使用时间、ICU滞留时间、病死率以及肺部感染率方面无显著差异，但RES比MIAS更容易引起不良反应，如降低SpO2、增加收缩期血压、加快脉率和增加痰液中的血丝量。从吸痰的安全性出发，研究者建议使用MIAS。

1.2 密闭式吸痰法与开放式吸痰法 密闭式吸痰是指不需脱离呼吸机或停止机械通气的吸痰操作，整个吸痰过程都是在密闭情况下完成。开放式吸痰则需要断开呼吸机，吸痰过程在相对开放的情况下进行。Vonberg等[4]对密闭式吸痰法和开放式吸痰法在VAP发生率中的影响进行Meta分析，结果表明，两种吸痰方法在降低VAP上无明显差异。

尽管密闭式吸痰法并不能明显降低VAP，但其优势大于不足[5]。采用密闭式吸痰，患者由于不需脱机，可维持呼气末正压通气(the positive end-expiratory pressure，PEEP),并且可降低血氧过低及呼吸机失调现象的发生[6-7]。研究[8]发现，采用密闭式吸痰法可减少患者呼吸道受污染,治疗后第5、7 天的痰细菌培养阳性率明显低于开放式吸痰法。采用密闭式吸痰法亦可降低操作者和患者暴露于受污染的分泌物,而且对于长期使用密闭式吸痰法的患者来说，可以降低其住院费用[9-10]。Peter 等[11]评价密闭式吸痰法和开放式吸痰法对VAP发展变化的影响(Meta分析)，结果指出，机械通气时间短于4 d的患者，其医疗费用，密闭式吸痰法高于开放式吸痰法；当机械通气时间长于4 d的患者，其医疗费用，密闭式吸痰法低于开放式吸痰法。所以，对于需气管内吸痰时间需超过4 d的患者，避免了每天更换的不便，密闭式吸痰法是最佳的选择。

1.3 改良式吸痰法 改良式吸痰法即吸痰-湿化-膨肺-吸痰的循环过程，直到把痰液吸尽为止。在吸痰时同时松气囊，使滞留于气囊上方的积液向下流，经气管末端由吸痰管及时吸出。膨肺时气管内滴入湿化液，较大的潮气量进入使肺内外形成压力差，湿化液迅速弥散到各支气管，使痰液稀释，流向大支气管而使痰易于排出。曾定芬等[12]研究显示，改良式吸痰组吸痰前后的呼吸道压力、PaO2和SpO2均有显著改善。与对照组相比，改良式吸痰组所发生的肺不张、黏膜损伤发生率及每班吸痰次数显著减少。邵小平等[13]在改良式吸痰的基础上加上振动式排痰，即在膨肺前予以振动式排痰机排痰，使支气管黏膜表面黏液及代谢物松弛与液化，并使小支气管内已液化的黏液流向大支气管，该方法可迅速解除患者的呼吸道阻塞症状，是一种安全、有效、简便的排痰方法，适合在ICU 机械通气患者中推广应用。

1.4 非旋转式吸痰法 来纯云等[14]研究发现，非旋转式吸痰组患者咳嗽反射的发生率、吸痰时和吸痰后的心率及动脉血氧饱和度变化明显小于常规旋转式吸痰组，说明非旋转式吸痰法是安全有效的吸痰方法，对患者的心率、动脉血氧饱和度等影响小，可减轻患者吸痰时的不适，同时也简化了护理操作，值得临床推广应用。

1.5 吸痰管尾段螺旋式摆动吸痰法 通常气管套管内径和吸痰管之间的间隙较大，使吸痰管与气管壁的痰液不能充分接触，达不到吸净痰液的效果。马敏等[15]提出，在持续负压吸痰时，在吸痰管轻轻上提的同时将其尾段螺旋式摆动吸痰，采用此种吸痰法可提高吸痰效果、减少吸痰并发症发生率，且可使吸痰管前端充分与黏附在气管黏膜上的痰液接触，从而更有效地吸净痰液，达到减少吸痰次数、延长吸痰间隔时间的效果。

2 吸痰设备

2.1 特殊气管内导管(endotracheal tube,ETT)

2.1.1 带有聚氨酯气囊的ETT 定植菌的主要来源是污染的口咽分泌物通过充气的ETT气囊而流入气管[16]。研究发现[17-18]，与传统由聚氨乙烯材料制成的气囊相比，由聚氨酯及硅树脂材料所制的气囊可防止分泌物的渗漏。Poelaert 等[19]对心脏手术患者使用带聚氨酯气囊的ETT行气管插管，结果发现，与传统带聚氨乙烯气囊的ETT相比，前者可降低手术后早期肺炎的发生率(由42%下降到23%)；Miller等[20]比较带聚氨酯气囊的ETT使用前后VAP的发生率，初步结果显示，使用后VAP的发生率由5.5/1000(呼吸机使用天数)下降到2.8/1000(呼吸机使用天数)。以上研究结果都指出，使用带聚氨酯气囊的ETT在降低呼吸机使用时间、住院时间及病死率上与使用传统气囊相比无明显差别，所以在它被广泛用于预防VAP时，需提出更多可靠的证据。

2.1.2 镀银ETT 为了限制ETT管腔内的细菌定植及生物膜形成，一些学者研发了镀有或浸渍有银、磺胺嘧啶银及磺胺嘧啶银加洗必泰的ETT。在实验室及短期插管的患者使用结果证实，含磺胺嘧啶银的ETT可预防ETT管腔、肺部及呼吸机管路细菌寄居[21-22]。Kollef等[23]的研究表明，通过使用镀银ETT可显著降低VAP的发生率(下降34%)并且延迟VAP的发生时间。但研究结果缺乏一些数据来说明镀银ETT可降低呼吸机使用时间、ICU滞留时间、住院时间以及住院费用。由于价格昂贵，镀银ETT不被推荐作为VAP的预防手段。

2.1.3 声门下分泌物吸引ETT 气管插管后，呼吸道分泌物极易大量积聚在声门下，其含菌量可,1×108～1×1010cfu/ml[24]，声门下积聚物误吸被称为是VAP三大危险因素之一[25]。Dezfulian等[26]设计了一种新的ETT，它是一种带有声门下吸引装置的气管内导管，在气囊上方的导管背侧设一内置单行腔道，末端向外连接负压吸引装置，其功用是将喉门与气囊之间积聚的分泌物吸净以减少误吸和气管内细菌定植。对预计通气时间>72 h的患者常规行声门下分泌物吸引，有利于VAP的控制[26-27]。Dezfulian 等[26]对五项此类研究的数据进行Meta分析，结果表明，声门下分泌物吸引可减低VAP的发病风险(下降50%)。但是也有许多研究者提出了相反的观点，Bouza等[28]认为，声门下吸引并不能降低VAP的发生率、呼吸机的使用时间、住院时间以及病死率。目前，由于研究数据的不足，对于使用声门下吸引及声门下吸引ETT的安全性仍值得考虑。尽管存在担忧，美国疾病控制中心[29](the Center for Disease Control，Ⅱ级推荐)及美国胸科学会[30](the American Thoracic Society，Ⅰ级推荐)仍然建议将声门下吸引分泌物作为VAP的预防措施。

2.2 黏液吸入器(the mucus slurper) 间歇性密闭式吸痰法是机械通气患者较常用的一种方法。黏液吸入器[31]可以自动地、间歇性地吸除气管导管腔内分泌物。黏液吸入器是一种改进的持续声门下吸痰ETT，该ETT末端，在普通导管的基础上切掉超出气囊的部分导管，并且在其周围附上一个带有8个直径为1.3 mm小孔的塑料环。这种ETT曾进行过动物实验，结果表明，在不影响呼吸机工作及不引起其他肺部疾病的同时可保持ETT的清洁。此设备在清除患者顽固性痰液中的实施情况还有待观察。

2.3 黏液刮除器(the mucus shaver) 黏液刮除器[32]用于刮除堆积在ETT内部的分泌物，它像一把剃须刀，被放置于ETT内。当气囊充气时，刮刀则与导管内壁接触；气囊松气，在3～5 s内抽出刮刀以彻底清除分泌物。将此装置用于肺功能正常的动物模型，实验结果显示，黏液刮除器可以保持管腔内清洁，同时减少生物分泌物的堆积。但此装置在临床中的作用尚不明确。

3 小结

吸痰是护士的一项基础护理操作技能，国内外新的吸痰技术和吸痰设备不断地涌现，这些方法和设备各有其优势与不足。吸痰技术的实施以及选用合适的吸痰设备，不仅要重视吸痰的效果，还应从患者的病情、住院费用以及患者的切身感受出发，同时还应考虑护理人员的工作量。循证护理的发展必将促进吸痰技术的不断完善，为有效吸痰提供更加有力的证据。各所医院及各个科室都应该建立一套系统的吸痰措施，将有效的、切实可行的先进吸痰技术及新设备推广到各个科室及每位护士，真正做到有效吸痰，从而降低VAP等呼吸道并发症的发生率。

机械通气；吸痰；呼吸机相关性肺炎

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(本文编辑：沈园园)

2013-04-14 【

】 2013-10-21

陈庆月，硕士在读，主要研究方向为基础护理及老年护理

郑丽维，E-mail:zhengliwei96@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.010

R563.1+9

A

1008-9993(2014)03-0033-04