肩胛骨外侧缘入路与标准Judet入路手术治疗肩胛骨骨折的疗效

何 平，李 诗，林景波 (中山市黄圃人民医院骨科，广东中山 528429)

肩胛骨是位于胸廓后上方两侧的不规则形扁骨，前后缘均由多层肌肉包绕，可对外界的冲击力进行有效缓冲，因此肩胛骨发生骨折的概率非常低［1-2］。但随着我国交通运输业和建筑业迅速发展，高能量损伤导致肩胛骨骨折发生率也明显提高，且多伴有骨折端的明显移位和不同程度的合并伤，骨折的分类也比较复杂。移位明显、累及关节盂的肩胛骨骨折需要手术治疗方能预防上肢和肩关节的功能障碍。本文通过回顾性分析48例肩胛骨骨折患者的病例资料，探讨肩胛骨外侧缘入路手术切开内固定治疗肩胛骨骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年1月至2013年2月我院骨科收治肩胛骨骨折患者48例，按照手术入路方式分为2组。观察组27例以肩胛骨外侧缘入路手术治疗，其中男17例，女10例，年龄18～63岁，平均(36.2±5.6)岁。受伤原因:交通事故伤16例，高处坠落伤9例，钝器打击伤2例;按照Hardegger分类［3］，肩胛骨体部骨折17例，肩胛颈部骨折6例，肩关节盂骨折4例;合并锁骨骨折4例，肩锁关节脱位1例，同侧肋骨骨折8例，液气胸1例。对照组21例采用标准Judet手术入路治疗，其中男13例，女8例，年龄19～65岁，平均(38.3±6.1)岁。受伤原因:交通事故伤12例，高处坠落伤8例，钝器打击伤1例;肩胛骨体部骨折12例，肩胛颈部骨折6例，肩关节盂骨折3例;合并锁骨骨折3例，肩锁关节脱位2例，同侧肋骨骨折5例。2组患者基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均行患侧肩部和上肢制动，积极处理头部、胸部等其他部位的合并伤，完善各项常规检查，行患侧肩胛骨正侧位和盂肱关节腋位X线摄片，并行肩胛骨螺旋CT扫描及三维重建，患者稳定后5～15 d行切开复位内固定治疗，伴有液气胸患者拔除引流管后行手术治疗。对于伴有锁骨骨折和肩锁关节脱位患者先取仰卧位行切开复位内固定手术，然后取健侧卧位，全身麻醉。观察组采用肩胛骨外侧缘入路，从肩峰下方至肩胛下角沿肩胛骨外侧缘做1个长8～13 cm的切口，切开皮肤，逐层分离皮下脂肪组织和筋膜，将三角肌部分切断、牵开，暴露位于其深部的冈下肌和小圆肌，沿冈下肌和小圆肌间隙钝性分离，以保证肩胛骨体部、颈部和肩胛冈能较好暴露。如果需要更充分暴露肩胛骨体部，可适当把切口延长，向内侧牵拉皮瓣，从肩胛体和内侧缘剥离冈下肌，在对肩胛颈外侧缘进行剥离时，注意保护腋神经和旋肱后动脉，术中注意仔细止血。对照组采用标准Judet入路，手术切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈下缘至肩胛骨内上角，然后从肩胛骨内侧缘向下至肩胛下角，将三角肌附着于肩胛冈的止点切开，并将三角肌向外侧牵开，暴露冈下肌和小圆肌，钝性分离二者之间的间隙以显露肩胛颈、关节囊和肩胛体，进一步剥离冈下肌可将整个肩胛骨体部良好暴露。对骨折端充分暴露后，采用重建钛质钢板和螺钉进行内固定，C型臂透视确定骨折端复位良好，内固定物位置良好，然后冲洗创面，逐层缝合切口。2组均在围手术期应用抗生素预防感染，使用时间24 h内，术后对患侧上肢用三角巾悬吊制动，7 d后根据炎症减轻情况进行摆臂锻炼，4周后行主动功能锻炼。

1.3 疗效评价

记录患者手术时间和术中出血量;2组患者出院后继续随访，定期进行患侧肩胛骨DR摄片复查，记录骨折愈合时间;术后6个月参照美国肩肘外科协会的标准［4］对2组患者术后肩关节进行各项功能评定，各项功能评分满分之和为100分，以各项功能评分之和作为评价疗效的依据，评分大于等于80分为优，评分大于等于70分且小于79分为良，评分大于等于60分且小于69分为可，评分小于60分为差;对患肢疼痛、日常活动、关节活动、肌力的评分与术前比较，对患者术中和术后并发症发生情况进行详细记录。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS 13.0软件统计分析，计量资料应用均数±标准差()表示，组间、组内比较采用方差分析和t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间为(109.6 ±21.4)min，对照组为(127.4 ±26.7)min，2组比较P＜0.05，差异有统计学意义。观察组术中出血量为(478.5 ±35.4)mL，对照组为(507.8 ±40.6)mL，2组比较P＜0.05，差异有统计学意义。术后6个月观察组治疗优良率高于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。术后6个月2组患者患侧肢体疼痛、日常活动、关节活动及肌力评分均较治疗前增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后观察组患肢日常活动和肌力评分高于对照组(P＜0.05)，疼痛评分、关节活动评分组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组愈合时间为(2.8 ±0.5)个月，对照组为(3.2 ±0.6)个月，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

观察组发生切口感染1例，经换药后痊愈，术后肩关节活动障碍1例，并发症发生率为7.4%，对照组发生肌肉坏死2例，肩关节活动障碍2例，神经损伤1例，手术区巨大血肿1例，并发症发生率为28.6%，对照组并发症发生率高于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

近年来，高能量损伤发生率增加，伴有明显错位的复杂性肩胛骨骨折也明显增多，对于这类骨折采用非手术治疗往往会遗留肩部疼痛、稳定性差、创伤性关节炎等多种并发症，对肩关节的功能产生严重影响［5］。因此对于明显错位的复杂性骨折，早期手术切开清除断端淤血，并对错位的骨折端进行良好的复位和牢固的内固定，恢复关节盂与肩胛体的关系和肩胛骨与胸壁的关系，有利于早期功能锻炼并恢复肩关节功能［6］，还可有效减少周围软组织的粘连，减轻肩部疼痛症状和功能障碍。

肩胛骨骨折多发于颈部、体部和盂窝，而手术入路也有前方、后方和后上部等多种方式，临床应用最为广泛的是后方入路，传统Judet入路和肩胛骨外侧缘入路是后方入路的主要方式。Judet入路的优点是视野开阔。Gauger等［7］认为Judet入路对肩胛骨体部骨折有较好的疗效，笔者认为Judet入路虽然手术野开阔，但同时也存在着切口长、剥离范围广、软组织损伤大等缺点［8］，特别是在复位和内固定时，往往需要将冈下肌剥离，加之肩胛骨骨折多损伤肩胛上血管，容易使冈下肌血液供应不足而发生坏死。另外，传统Judet入路增加了肩胛上神经和腋神经暴露后损伤的机会，同时该术式不利于对肩胛盂后部的显露。本组资料中对照组采用传统Judet入路，出现肌肉坏死2例，神经损伤1例。

肩胛骨外侧缘入路操作简便，显露手术野的效果满意，尤其对于肩胛颈和肩峰的基底部暴露充分，有利于良好的复位和内固定物的置入，并且切口下方主要为三角肌、小圆肌、冈下肌等肌肉组织，并无较大的血管和重要的神经走行，避免了对神经和大血管的损伤。暴露骨折端时，仅需切断三角肌的部分肌纤维，从冈下肌和小圆肌之间进入，该间隙也无重要的神经和大血管通过，因此该入路的安全性较好。同时，该方法也不会对冈下肌的血液供应造成影响，对于肩袖损伤程度也降到了最低，切断的三角肌纤维只要在关闭切口时进行缝合修复，就不会对肩关节的预后产生影响［9］。另外，肩胛骨形态不规则，体部和内侧缘骨质较薄，如果植入内固定物，容易出现内固定螺钉的拔钉现象，而肩胛骨外侧缘骨质较厚，且均为密致骨，是整个肩胛骨的支撑柱，在外侧缘植入内固定钢板和螺钉具有更好的稳定性。外侧缘的良好复位，可通过周围附着的肌肉拉伸内侧缘，使其断端复位，从而使所有复位的骨折断端均能保持良好的稳定性。而肩胛骨外侧缘入路更有利于内固定钢板的置入。这主要是由于该入路方式减轻了组织剥离和损伤，减少了手术时间和术中出血量，避免神经损伤和大血管的损伤，同时良好的复位和坚强的内固定有利于骨折的愈合和肩关节功能的早日恢复，减少了术后的并发症。本文认为，为了防止术后并发症的发生，在手术操作中一定要注意以下几点:①骨膜下剥离时切勿过度，避免术后骨化性肌炎的发生;②对于复杂骨折要先复位肩胛体的断端，然后对肩胛颈和关节盂进行手法复位;③对于骨质菲薄部位的骨折，不宜强求复位;④内固定时重建钢板要进行适宜的塑型，精确掌握钻孔的深度;⑤内固定螺钉的长度要适宜，过长会影响术后锻炼;⑥关闭切口时一定要对各层严密缝合，防止术后出现肩关节外展功能障碍。

综上所述，肩胛骨外侧缘入路在肩胛骨骨折治疗中具有诸多优势，可作为肩胛骨骨折手术治疗的优选方案。

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