人乳头状瘤病毒疫苗接受现状及其影响因素的研究进展

梅玲蔚综述，熊正爱审校（重庆医科大学第二附属医院妇科，重庆 400010）

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，人乳头状瘤病毒（HPV）已经证实是宫颈癌的主要致病病毒，HPV 疫苗自2006年上市以来，其安全性和有效性已被证实。尽管很多国家实施大规模疫苗接种计划，但最终的效果却不尽相同。HPV 疫苗要实现其有效性，必须保证较高水平的接种率，公众接受度是实现高接种率的前提。因此了解全球范围内公众的疫苗接受度、接种率的现状及其影响因素，为疫苗的全面推广指明方向。

1 HPV 及其疫苗

HPV 被广泛公认为宫颈癌的致病病毒。HPV 有多种亚型，可以感染肛门及生殖道，其中高危型HPV 感染导致癌症发生。两种最常见的类型为HPV－16和HPV－18，在宫颈鳞癌和腺癌的检出率分别为60%～78%、72%～94%［1－2］。

目前上市的HPV 疫苗有由默克公司研制的四价疫苗（HPV－6，11，16，18）Gardasil，以及由葛兰素史克公司研制的二价疫苗（HPV－16，18）Cervarix两种。两种疫苗均推荐10～13岁青少年女孩在首次发生性行为及暴露前接种［3］，连续6个月内接种3次。

假设疫苗100%的有效率和覆盖率，那么全面实施疫苗接种计划可以降低高达76%的宫颈癌相关的死亡［4］。有人参照这种假设预测贫穷国家若达到70%的覆盖率则足以降低约31.1%～60.1%宫颈癌的病死率。不管是经济落后的国家还是发达国家，与宫颈癌筛查相比，疫苗免疫计划都将有可能更符合成本－效益，当然前提是疫苗的价格合理，同时必须慎重考虑疫苗的运输和管理产生的成本及可操作性。

2 HPV 疫苗的接种现状

尽管HPV 疫苗的安全性及有效性已经得到临床验证，但疫苗接种的覆盖率在不同国家或者同一国家的不同地区之间都有很大差异。即使在发达国家疫苗计划的实施成功率也不尽相同。美国2010年研究显示，12岁以下的女童仅有14%接种第一针疫苗，所有女性中，仅14%的人接种完整的3次剂量。西班牙裔，亚洲裔和非裔加勒比海女孩很少接种了3次剂量，有超过2000名父母的女儿没有接种疫苗，约60%的父母对女儿是否接种疫苗不感兴趣或者是不确定的［5］。但美国疫苗的接种率正逐年增加，2010年大约有32%的女孩接受超过3次疫苗注射［6］。

HPV 病毒主要是通过性行为传播，因此女孩初次性行为之前接种更有效，这也是影响疫苗接受度的一个不利因素。美国少女的性行为调查显示，14岁女孩中10%有初次性生活，在某些种族比例高达17%［7］，早期疫苗接种显得尤为重要。

截止2010年，18个欧洲国家已经实施HPV 疫苗计划，覆盖率高于美国。在西班牙和苏格兰，以学校为基础的疫苗免疫计划达到了较高的覆盖率。例如在苏格兰有92%参与疫苗计划的女孩已经接受第1剂疫苗注射，有81%女孩完成了所有规定接种剂量［8］。而法国疫苗是自愿接种，且报销比例少，3针剂量的接种覆盖率为28.5%［9］。美国的研究已经证实，以学校为基础的疫苗接种通常更容易获得高覆盖率，最低覆盖率可达65%，而其他方案覆盖率仅19%［7］。2007年澳大利亚也实施了以学校为基础的接种方案，3针接种平均覆盖率达15%～72%［10］。葡萄牙已经将预防接种发展成为全民覆盖的基本医疗设施，2010年为止葡萄牙通过国家卫生健康中心实施的接种计划3剂接种覆盖率高达81%［11］。

截至2010年世界范围内已有33个国家实施HPV 疫苗计划，发展中国家很少。印度、秘鲁、乌干达和越南等发展中国家已经开始进行疫苗可行性的临床试验。这些国家大部分能实现70%的覆盖率，某一个试验中心覆盖率甚至高达99%［12］。在卢旺达（非洲中部），默克公司3年来向政府捐赠了200万剂四价疫苗，最终3针剂量的接种率超过93%［13］。

3 公众对HPV 疫苗的态度

公众对疫苗相关知识的了解和如何鼓励公众参与是疫苗计划面临的挑战。同其他疫苗一样，公众质疑HPV 疫苗的安全性及健康人群接种的必要性。而这样负面恐惧心理可能导致人们拒绝接种疫苗。多项调查发现公众的疫苗接受度普遍较高，超过80%的家长支持，然而只有42%的年轻女性支持［14］。疫苗的价格是影响公众接受度的因素之一。在没有全民医保的国家，医疗资源相对紧缺，人均收入不高，价格成为影响疫苗接受度的重要因素。

疾病和疫苗相关知识的了解也影响疫苗的接受度。临床医生或医疗保健人员对父母及女性的直接建议是决定他们接受疫苗的关键因素，接受了医生专业建议的女性疫苗接受度是未接受过建议女性的4倍［15］。简单的疫苗信息宣传资料，足以令65%持观望态度的家长和20%持反对意见的家长改变决定［16］，若对这些人群进行有针对性的信息普及和教育将有助于最大限度地提高疫苗的接受度。

针对发展中国家公众HPV 疫苗态度的研究很少，而且都把重点放在城市。健康知识很难在这些国家普及，因此人们对于疾病和疫苗的认知度相对较低，当然这不一定会对疫苗的接受度产生负面影响。印度尼西亚尽管只有66%的人知道宫颈癌，17%的人知道HPV 病毒，但仍有96%的人表示会支持HPV 疫苗［17］。亚洲4个国家多个城市的研究发现群众缺乏对于宫颈癌和病毒的了解（只有6%的人知道HPV 是宫颈癌的致病病毒），而发达国家的疫苗接种现状充分表明健康知识普及和医生的推荐均可以增加疫苗的接受度［18］。坦桑尼亚的两项研究中均有少数受访者拒绝接种疫苗，原因是担心影响生育，而且其中一项研究中部分受访者表示以前的疫苗接种计划损害了自己的生育能力［19－20］。在印度南部农村和城市的母亲中进行的调查发现只有印度教母亲听说过宫颈癌或HPV 感染，尽管刚开始对病毒导致癌症表示怀疑，但她们大多支持疫苗接种，并在知识宣教后，愿意考虑接种疫苗。当然她们也同样关心疫苗价格和安全性。印度东部一项在高收入并受过良好教育的人群中调查，33%的人没有听说过宫颈癌，但在阅读了简短的知识宣传单后74%的人支持接种疫苗［21］。尽管阿根廷等国家已经着力于提高公众疫苗认知度，但南美洲公众疫苗认知度整体仍然较低［22］。

4 医务人员对HPV 疫苗的态度

临床医生和其他医务人员是疫苗推广最可靠的人选，因此他们对于疫苗的态度显得至关重要。但很少有研究调查医务人员对于疫苗的态度。仅有的研究发现，不是所有的临床医生都对HPV 疫苗表示支持。2009年美国一项针对多个学科医务人员的调查显示，只有35%的人表示会常规向青少年推荐接种疫苗［23］。英国和美国大多医生对青少年女性的疫苗接种较为排斥，随着女孩接种疫苗年龄的增长，医生的支持率越高［23－24］。这种现象表明医生没有重视女性在暴露于HPV 之前的疫苗接种，而这样的早期接种，恰恰关系着整个疫苗免疫计划的成败。HPV 疫苗作为一种预防癌症的疫苗，本身会存在一些争议，许多医生都担心这将影响家长的态度。

在亚洲的调查显示几乎所有参与调查的医生都知道HPV疫苗，39%的医生不支持疫苗在发生性行为之前接种，大约五分之一的医生认为只有那些性行为混乱的人群需要接种疫苗，五分之一的医生认为谈论HPV 疫苗是一个潜在的敏感话题［18］。荷兰HPV 疫苗的低接种率充分说明了公众及医务工作者对疫苗知识的匮乏给疫苗推广带来的不利影响，国家通过招募保健人员来开展疫苗免疫计划，少数地区1针剂量的接种率仅为31%。

发展中国家医务工作者更需要思考如何提高HPV 疫苗的认知度和接受度。在欠发达地区，国家卫生管理部门、医务人员及社区工作者应该共同努力普及疾病和疫苗的健康知识。在疫苗应用的初期，多数临床医生和医疗保健人员对疫苗的了解不够全面和详尽，这在他们向公众推荐疫苗接种的时候有直接负面影响。因此医生需要不断更新、充实自己的知识和信息，以更好地指导临床工作。此外，政府及卫生部门的主导性建议也能改变医生们疫苗推广的态度。

5 我国HPV 疫苗现状

我国HPV 疫苗尚未上市，中国医学科学院、北京大学人民医院等单位正在对两种HPV 疫苗进行临床试验。但关于公众对于宫颈癌、HPV 疫苗等知识的认知度调查已经展开。同其他国家一样，疫苗的认知度存在较大的地区、城乡差异，中国香港女性有9.8%比较了解HPV 疫苗，50%听说过；而中国内陆女性仅15%听说过［25］。2011年国内部分省会城市女性和医护人员的调查显示，受访女性中32.85%听说过HPV，72.31%愿意自己接种HPV 疫苗，72.59%愿意让其女儿接种疫苗；而医护人员中89.62%知道HPV 感染是宫颈癌的必要因素，且69.22%了解宫颈癌是可以通过疫苗预防，69.77%愿意自己接种疫苗［26］。疾病与疫苗知识的普及是我国未来HPV 疫苗计划的准备工作，医务工作者在这其中发挥重要作用，人群的认知度及疫苗的价格也将成为疫苗推广的挑战。

英国每年都有近1000人死于宫颈癌，实施国家疫苗免疫计划，将来可能让超过700人免于宫颈癌引起的死亡［4］。英国已经意识到这个计划的巨大收益，所以将提高疫苗覆盖率作为目标。但仅少数高收入国家付诸行动，有能力并且开展全面疫苗接种计划，目前接种率不高的国家，应该重新审视之前方案的可行性。以学校为基础非强制性的疫苗计划取得了较高的覆盖率，也值得将来实施疫苗推广时借鉴。对家长、监护人和青年人进行宫颈癌和HPV 疫苗相关知识教育是非常有必要的，知识普及的方法和重点应当考虑不同人群、种族，而且发展中国家更需要进行这样的知识普及。同时医生和保健人员在决定人群对疫苗的态度中最有影响力，并处于最佳指导地位，这也要求他们具备较完善的知识和信息。另外政府部门的统筹规划和指导也很重要，这些经验和总结都将成为全世界包括我国宫颈癌疫苗引进并推广的重要依据。目前更多大样本、多层次的研究需要开展，以期了解掌握我国人群对疫苗的认知度及其影响因素，便于将来制定更加符合我国实际情况及需要的全民疫苗免疫计划。

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