常见手术风险评分系统的临床应用概况

李程 徐明 高峰 吴伟强 金刚

（兰州军区兰州总医院干四科 甘肃兰州 730000）

手术是外科疾病的主要治疗手段，术后并发症及死亡风险一直是每个术者关注的问题。随着外科医生对手术风险的认识，一些关于手术风险的评估系统便相继派生，其中较为常见的有POSSUM评分、P-POSSUM 评分、ACPGBI评分、Cr-POSSUM评分等。随着外科学向专业化发展，临床上将外科分为普外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科、心血管外科等，各专科也根据自身的特点对已有的评分系统进行改进，尤其是基于POSSUM评分系统的改良最为多见。本文对临床较常见的手术风险评分系统的应用及展望等予以综述。

1 POSSUM评分系统及基于POSSUM改良评分系统的临床应用

POSSUM评分系统（并发症发生率和死亡率的生理学和手术侵袭度评分系统，The physiological and operative severity score for the enumeration of mortality andmorbidity，POSSUM）是 Copeland等［1］建立的，它包括12个术前生理指标及6个手术侵袭度指标，根据不同程度分为1、2、4、8分，其计算死亡率回归方程为：LN［R1／（1-R1）］＝-7.04＋0.13×PS＋0.16×OSS，R1为死亡率。计算并发症发生率的回归方程为：LN［R2／（1-R2）］＝-5.91＋0.16×PS＋0.19×OSS，R2为并发症发生率，PS（Physiological score）为术前生理学总分，OSS（Operative severity score）为手术侵袭度总分。

POSSUM评分系统自建立以来普遍应用于临床，Campillo-Soto等［2］使用POSSUM评分系统在8个月的时间对105例患者进行手术风险评估，研究结果表明该评分系统对预测死亡率及并发症发生率具有一定临床价值。国内的张群华等［3］回顾性分析84例胰腺癌手术患者的病例资料，其中老年组的死亡率和并发症发生率分别为6.2%和19.4%，中青年组为5.5%和20.8%，采用POSSUM评分系统预测得出老年组死亡率和并发症发生率分别为12.5%和25.5%，中青年组为11.4%和25%。证明POS-SUM评分系统能较好的反映出胰腺癌患者的病情，并能指导选择适宜的手术方式。周密等［4］使用POSSUM评分系统对行单侧全髋关节置换术、单侧全膝关节置换术及单侧双极股骨头关节置换术的186例患者进行并发症发生率预测，预测32例并发症发生患者，实际28例，两组数据差异无统计学意义（P＞0.05），说明POSSUM评分系统对骨科的人工关节置换手术的并发症发生率有较准确的评估。祝利等［5］通过对101例手术治疗的结直肠癌患者采用POSSUM评分系统，预测其并发症发生率为58.03%，死亡率为11.15%，实际并发症发生率为40.59%，死亡率为2.97%，证明POSSUM评分系统对结直肠癌患者的手术并发症发生率有准确的评估，但对其死亡率的预测偏高。姚华雄等［6］对38例行胰十二指肠切除术的高龄患者（年龄≥80岁）使用POSSUM评分系统进行评估，结果实际术后并发症发生率及病死率与预测值的差异无统计学意义（P＞0.05），表明该评分系统对高龄患者的胰十二指肠切除术手术风险可以作出准确评估。杨立伟等［7］将手术时间作为评估指标加入POSSUM的手术侵袭度评分部分，并给予赋值（手术时间＜4h评4分，手术时间≥4h评8分）。改良后的评分系统命名为T-POSSUM评分，并建立了新的计算方程式：LN［R1／（1-R1）］＝-6.18＋0.24×PS＋0.15×OSS；LN［R2／（1-R2）］＝-7.92＋0.15×PS＋0.13×OSS，R1为术后并发症发生率，R2为死亡率。使用POSSUM与T-POSSUM评分系统对胸外科术后患者的死亡及并发症发生进行预测对比发现T-POSSUM对手术死亡的预测较POSSUM更加准确，而对并发症发生的预测两者无差异。

2 P-POSSUM评分系统的临床应用及与POSSUM评分系统的临床对比

P-POSSUM评分系统（Portsmouth死亡率和并发症率的生理学和手术严重程度评分系统，Portsmouth physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，PPOSSUM）是在1996年 Whiteley［8］的临床研究发现POSSUM评分系统对患者手术死亡率的预测结果比实际结果偏高，通过进一步研究［9］，仍沿用POS-SUM系统的评分指标，得出了新的计算死亡率的回归方程式为：LN［R／（1-R）］＝-5.91＋0.16×PS＋0.19×OSS，其对并发症发生率的评估仍沿用原POSSUM的并发症发生率的回归方程。

国内外的研究报告不断出现POSSUM评分系统对手术死亡率过高预测的现象，针对这一问题，基于POSSUM改良的P-POSSUM评分系统能否对手术死亡率作出相对准确的预测，P-POSSUM也在接受着临床应用的考验。李珂等［10］通过对382例60岁以上的肝癌切除患者进行P-POSSUM评估发现，使用该评分系统预测的死亡率为7.59%，并发症发生率为43.71%，实际死亡率为4.97%，并发症发生率为38.22%，实际数据与预测数据对比差异无统计学意义（P＞0.05）。说明P-POSSUM评分系统能准确的预测60岁以上的肝癌手术患者的手术风险。宁以才等［11］对213例前列腺增生症手术的患者进行POSSUM和P-POSSUM评分的对比研究，结果表明两个评分系统对患者术后并发症的发生及死亡率都能做出较准确的预测，但P-POSSUM对死亡率的预测更优于POSSUM。张志强等［12］使用POSSUM与P-POSSUM对133例肝脏部分切除患者的手术风险进行评估，将预测结果与实际结果进行对比研究表明，两种评分系统均能对术后的死亡风险做出较准确的评估，但相比较而言，P-POSSUM评分系统更为准确（POSSUM预测死亡率的ROC曲线下面积为0.974，P-POSSUM 为0.982），POSSUM预测术后并发症的发生率较实际发生率高，且两者对比数据差异有统计学意义（P＜0.05）。吴云峰等［13］对191例老年髋部骨折手术患者的术后并发症率和死亡率进行统计，统计结果与POSSUM及P-POSSUM评分系统预测所得结果进行对比，发现POSSUM评分对预测并发症的发生率较准确，但对死亡率预测偏高，P-POSSUM在预测术后死亡率方面较准确。

3 ACPGBI评分系统的相关临床应用

ACPGBI评分（英国结直肠协会，Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI）是在2003年由 ParisP Tekkis［14］提出的关于结直肠癌手术死亡率的评分系统，它包括年龄、肿瘤已切除、肿瘤未切除、肿瘤病理分期、手术急缓5个评估指标，其死亡率计算公式为：LN［R／（1-R）］＝-4.859＋ACPGBI评分。新的评分系统提出后，在欧洲的多个临床研究中证实了它的效果［15，16］。Richards CH［17］通过使用修订后的ACPGBI评分及原ACPGBI评分对423例结直肠癌手术的患者进行术后死亡率预测对比研究，结果表明改良后的ACPGBI模型更能准确地预测结直肠癌根治术之后的死亡率。国内关于ACPGBI评分系统的研究相对较少，曹霖等［18］使用ACPGBI评分系统对67例结直肠癌手术患者的病例进行研究，结果发现该评分系统适用于单中心的研究，但预测结果存在偏高的现象，考虑是地域差异及人文区别的影响，有在一定的局限性。

4 Cr-POSSUM评分系统的由来及其临床应用概况

Cr-POSSUM评分（结直肠手术死亡率和发病率生理学和手术侵袭度评分系统，Colorectal physiologic and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，Cr-POSSUM）［19］是在2004年由PP.Tekkis在POSSUM评分的基础上提出的针对结直肠癌手术死亡率预测的评分系统，相比POSSUM评分，它的评估指标更为简单，其死亡率的计算公式为：LN［R／（1-R）］＝-9.167＋0.338×PS＋0.308×OSS。随着Cr-POSSUM评分系统的问世，临床出现较多的研究则是在POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及 ACPGBI之间的对比研究。Leung E［20］对619例结直肠手术的患者使用POSSUM、P-POSSUM及Cr-POSSUM分别进行前瞻性的应用研究，对患者死亡率的预测结果表明POSSUM的预测值偏高，P-POSSUM的预测结果偏低，Cr-POSSUM评分系统的预测结果最准确。Ferjani AM［21］对618例结直肠癌手术的患者分别使用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI四个评分系统进行死亡风险评估，结果表明POSSUM评分系统有高估死亡率的现象，Cr-POSSUM对死亡率的预测比POSSUM和P-POSSUM都更为准确，但在亚组分析中，ACPGBI评分的预测结果更准确。张建生［22］使用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、APGBI四个评分系统对120例结直肠癌手术的患者进行术后死亡率的评估，与实际死亡率比较结果表明，APGBI及Cr-POSSUM评分系统对结直肠癌患者的手术死亡风险预测较准确。由此可见，国内外关于此类评分系统的对比研究结果均表明Cr-POSSUM评分系统对结直肠癌患者的术后死亡率预测更为准确。

5 相关问题讨论及展望

目前对于手术风险评估的各个评分系统，无论国内还是国外均不完善，主要存在问题有以下几点：第一，采用各个评分系统对手术患者进行评分的时间不一致；第二，无论是回顾性研究还是前瞻性的应用研究，样本量较小，且多中心的研究少，不同区域，人文环境不同，医疗条件不同，人体基本体质不同，必然导致预测结果的偏差；第三，对于单一的大样本的手术风险评估结果没有一个明确的风险分级，如低、中、高的风险分级。随着科学的发展，医疗技术水平的不断提高，对外科疾病的治疗方案也在不断变化，如肿瘤患者术前行辅助放疗或化疗，这对其后期的手术风险是否有所影响，仍需要进一步研究考证，所以，对于手术风险的评估，仍需要不断的完善。此类评分系统对于手术并发症发生率及死亡率的计算颇为复杂，国外已开发了相关的网站及软件，国内相关研发较少，将计算过程程序化，更能方便临床应用。总之，对于手术风险的评估系统仍需要不断的改进及较大样本量的验证。

［1］CopelandGP，Jones D，Walters M.POSSUM：A scoring system for surgicalaudit［J］.Br J Surg 1991，78（3）：355-360.

［2］Campillo-Soto A，Flores-Pasto r B，Soria-Aledo V，et al.The POSSUM scoring system：an instrument for measuring quality in surgical patients［J］.Cir Esp，2006，80（6）：395.

［3］张群华，倪泉兴，张延龄，等.应用APACHEⅡ和POSSUM评分指导胰腺癌患者外科治疗的临床分析［J］.中华外科杂志，2001，39（4）：266.

［4］周密，张树明，傅捷，等.POSSUM评分系统及其改良方法预测人工关节置换的风险［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15（39）：7396-7398.

［5］祝利，龚旭晨，高维鸽，等.POSSUM评分系统预测大肠癌病人手术风险的临床意义［J］.新疆医科大学学报，2011，34（11）：1278-1281，1285.

［6］姚华雄，王超，李岽健.POSSUM评分系统预测高龄患者胰十二指肠切除术风险的价值［J］.中国普通外科杂志，2013，22（9）：1122-1125.

［7］杨立伟，王洪琰，白世祥.改良POSSUM评分系统对胸外科术后患者并发症及手术死亡的预测价值［J］.全科医生技能发展，2012，15（9B）：3074-3076.

［8］Whiteley MS，Prytherch DR，Higgins B，et al.An evaluation of the POSSUM surgical scoring system［J］.Br J Surg，1996，83：812-815.

［9］Pythrech DR，Whiteley MS.POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality Physiological and Operative Severity Score for the Surgery［J］.Br J Surg，1998，85（9）：1217-1220.

［10］李珂，薛焕洲，王亚东，等.P-POSSUM评分系统预测60岁以上肝癌患者手术风险的价值［J］.中国普通外科杂志，2011，20（7）：691-695.

［11］宁以才，张庆航.POSSUM及P-POSSUM对前列腺增生症手术治疗结果的预测［J］.中国冶金工业医学杂志，2006，23（6）：647-649.

［12］张志强，蔡兵，吴鸣宇.POSSUM和P-POSSUM评分系统对肝部分切除手术风险度的评估［J］.中国现代医药杂志，2012，12（12）：45-47.

［13］吴云峰，李锋，孙志颖，等.改良POSSUM 及P-POSSUM评分在老年髋部骨折手术风险评估中的应用价值［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（6）：481-483.

［14］ParisP Tekkis，Jan D Poloniecki，Michael R Thompson.Operative Mortality in colorectal cancer：prospective national study［J］.BMJ，2003，327：1196-1201.

［15］Metcalfe MS，Norwood MG，Miller AS，et al.Unreasonable expectations in emergency colorectal cancer surgery［J］.Colorectal Dis，2005，7（3）：275.

［16］Ferjani AM，Griffin D，Stallard N，et al.Newly devised scoring system for prediction of mortality in patients with colorectal cancer：aprospective study［J］.Lancet Oncol，2007，8（4）：317.

［17］RichardsCH，Leitch EF，Anderson JH，et al.The revised ACPGBI model is a simple and accurate predictor of operative mortality after potentially curative resection of colorectal cancer［J］.Ann Surg Oncol，2011，18（13）：3680-3685.

［18］曹霖，汪晓东，陈珊珊，等.ACPGBI结直肠癌术后风险评估模型临床应用的初步探索［J］.中国普外基础与临床杂志，2008，15（9）：646-651，655.

［19］P.P.Tekkis，D.R.Prytherch，H.M.Kocher，et al.Development of a dedicated risk-adjustment scoring system for colorectal surgery（colorectal POSSUM）［J］.Br J Surg，2004，91：1174-1182.

［20］Leung E，Ferjani AM，Stellard N，et al.Predicting postoperative mortality in patients undergoing colorectal surgery using P-POSSUM and CR-POSSUM scores：a prospective study［J］.Int J Colorectal Dis，2009，24（12）：1459-1464.

［21］Ferjani AM，Griffin D，Stallard N，et al.A newly devised scoring system for prediction of mortality in patients with colorectal cancer：aprospective study［J］.Lancet Oncol，2007，8（4）：317-322.

［22］张建生，POSSUM、（P、Cr）-POSSUM、APGBI评分系统预测结直肠癌术后死亡率的研究［J］.大肠肛门病外科杂志，2005，11（2）：102-105.