曲霉菌性蝶窦炎致双眼视神经萎缩1 例

戴艳丽 曹 蕾 李红阳 魏世辉

曲霉菌性蝶窦炎是一种非常少见的鼻窦特异性感染性疾病，临床表现错综复杂〔1〕。 由于蝶窦深居颅底，与视神经管相毗邻，当蝶窦病变累及视神经时，可仅表现为视力下降、眼痛等而无鼻部症状。此类患者更为少见且通常首诊于眼科，若眼科医生警惕性不高或缺乏相关知识，则极易延误诊治。 2013 年解放军总医院神经眼科收治1 例曲霉菌性蝶窦炎致双眼视神经萎缩患者，现报告如下。

患者，53 岁，因“双眼先后视力下降3 年”于2013 年05 月18 日入院。 患者3 年前于疲劳后左、右眼先后出现视力缓慢下降，伴有眼球转动酸痛、眶周疼痛，无鼻塞、流涕等症状。曾反复就诊于外院，眼底及荧光素眼底血管造影（FFA）检查示视盘水肿。血管超声示：双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉供血不足。诊断为“双眼前部缺血性视神经病变”，予以改善微循环、营养神经等药物治疗，效果不佳。 患者既往有严重龋齿并反复行龋齿拔除术，已拔除近20颗。 入院后检查：体温36.2 ℃，脉搏68 次/分，血压130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双外眼检查无异常。裸眼视力右眼0.3，左眼0.4，矫正均无提高。双眼前节正常，双侧瞳孔圆，直径约4 mm，右眼相对性瞳孔传入障碍（RAPD）（+）。 眼底：双眼视盘界清，色淡白，余未见异常。 外鼻无畸形，双下鼻甲无明显肿大，鼻中隔稍右偏曲。 各鼻道未见异常分泌物，双侧上颌窦前壁及额窦底无压痛。 全身体格检查未见异常。 双眼色觉减弱；视野检查：右眼颞侧部分视野缺损，左眼视野广泛缺损，鼻下方显著。 闪光视觉诱发电位（F-VEP）示：右眼在低、高两种闪烁频率条件下P2波振幅降低，在低闪烁条件下P2波潜伏期明显延迟；左眼在低、高两种闪烁频率下P2波振幅尚可，在高闪烁频率下P2波潜伏期略迟。 血沉、C 反应蛋白、血清抗病毒抗体、抗核抗体、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗心磷脂抗体、头颅磁共振血管造影（MRA）等均未见异常。 头颅磁共振成像（MRI）（图1A、B）显示双侧视神经略细小，以眶内段和视交叉表现较明显，蝶窦炎改变。 眼眶CT 及鼻窦冠状位CT（图1C、D）提示蝶窦内软组织密度影、蝶窦内炎性病变，鼻中隔偏曲。

根据患者病史、临床及实验室检查结果，考虑为“双眼视神经萎缩，蝶窦炎”，遂转入耳鼻喉科，于2013 年5 月27 日行蝶窦口开放、病灶清除术。 术后病理证实为蝶窦曲霉菌感染。 行血真菌培养+鉴定+药敏，经鉴定无真菌生长。术后继续给予对症支持治疗，患者不适症状缓解，双眼视力无继续下降，出院后2 个月随访双眼最佳矫正视力0.4，双眼视野较前有所改善，目前仍在随访中。

讨论

曲霉菌在自然界分布广泛，也是鼻腔的常驻微生物，为条件致病性真菌。 随着抗生素、激素和免疫抑制剂的广泛应用，曲霉菌性鼻窦炎也日趋增多。蝶窦是四组鼻窦中位置最深者，其外侧壁紧邻视神经管，仅有一层菲薄的骨壁相隔，如果气化过度或骨质破坏吸收，视神经可直接裸露于窦腔内〔2〕。 此外，蝶窦还与动眼神经、滑车神经、外展神经毗邻，同眶尖关系密切。蝶窦病变累及视神经可导致视力改变，表现为视力下降甚至失明；累及动眼神经、外展神经，可致眼球运动障碍，表现为眼球活动受限，甚至固定等〔3〕。 其发病机制可能与炎症、压迫水肿缺血或毒素浸润有关，若治疗不及时，可致不可逆性神经纤维变性、坏死，造成永久性视功能丧失。

图1 曲霉菌性蝶窦炎致双眼视神经萎缩患者影像学检查。 A.头颅MRI 扫描像，视交叉纤细；B.头颅MRI 扫描像，显示蝶窦炎性改变；C.副鼻窦冠状位CT 扫描像，右侧蝶窦腔内可见软组织密度增高影，鼻中隔向右侧偏曲；D.眼眶CT 扫描像，显示蝶窦过度气化，眶尖骨质未见明显破坏征象，右侧视神经管见骨质硬化性改变

曲霉菌感染是以血管侵袭和组织坏死为特征，传统上霉菌性蝶窦炎分为四型：非侵袭型、侵袭型、曲霉菌瘤型、变态反应型，各有其特征表现。 以视神经病变为主要表现的侵袭型曲霉菌性蝶窦炎甚为少见，类似病变国外报道不足30 例，国内报道仅1例〔1，4-10〕。 该病常见于中年以上人群，无性别差异，与生理解剖改变、机体抵抗力低下（如糖尿病、使用激素或免疫抑制剂）、长期不恰当使用抗生素、卫生条件差等因素有关。 本例患者鼻中隔偏曲的解剖学异常为危险因素。

本例患者的主要特点是病程长达3 年，双眼视力先后缓慢下降，伴眼周疼痛，给予改善循环、营养神经治疗仍继续进展。 血液化验及神经影像学检查排除了其他导致双眼视神经萎缩的病因，手术清除病灶后病情明显缓解，且有病理检查支持，因此曲霉菌性蝶窦炎致双眼视神经萎缩的诊断成立。 以往国外报道的此类患者，绝大部分存在免疫力低下，多为单侧受累，病变也往往蔓延至眶尖、眶内，伴有眼肌麻痹而表现为眶尖综合征〔1〕。 本例患者由于蝶窦过度气化致视神经直接突入窦腔，蝶窦病变直接累及视神经而未损伤其他颅神经，因此仅出现视力下降症状。 由于延误诊断，蝶窦病变蔓延至双侧视神经，以致该患者双眼视神经萎缩，视功能明显受损。研究表明，国人有3%视神经管骨壁缺如，视神经直接裸露在鼻窦内〔2〕。 因此，该病例提示：对于不明原因视力下降、眼痛等症状的患者，要高度警惕该病。此外，激素可使霉菌感染扩张，导致灾难性的后果，在考虑用激素治疗此类症状患者前首先要排除此病。

侵袭性霉菌性蝶窦炎合并视神经病变属于少见病，发病隐匿，常规的眼科检查和鼻内镜检查往往价值有限，这也是早期容易误诊或漏诊的原因之一。神经影像学检查如头部CT 或MRI 检查能够提供鼻窦炎的有力证据，但确诊仍有赖于病理活检〔8〕。 本例患者曾反复就诊于多家医院，但由于眼科医生对其认识不足、未行神经影像学检查，均被误诊为眼部疾病，延误了最佳治疗时间。 治疗上，外科手术清除病灶是目前该病的首选治疗方法，其目的是开放病变窦口，去除病变黏膜，保证充分引流。当病情严重，病变累及眶尖时，一些专家建议，如发现视网膜动脉血栓形成、眶尖坏死或眼球活动受累，应行眶内清扫术，对于不愿接受眶内清扫术的患者应尽早使用抗真菌药物治疗，两性霉素为首选〔8〕。 本例患者采取手术清除病灶，既获得了明确的病理诊断又改善了患者的症状。 由于病灶清除干净、引流通畅，本例患者虽然术后未予抗真菌治疗，仍然获得了良好的效果。

综上所述，本病例给予我们以下几点启示：（1）对于不明原因视力下降或伴神经眼科症状的患者，眼科医生要高度警惕鼻源性疾病的可能；（2）对于此类患者，应进行仔细全面的检查，宜尽早行神经影像学检查，以明确诊断，避免漏诊和误诊；（3）一旦高度怀疑本病，尽早合理的专科治疗是改善视力预后的关键。

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