凶险型前置胎盘的临床特点和处理方法

余春风

凶险型前置胎盘的临床特点和处理方法

余春风

凶险性前置胎盘最早由Chattopadhyay[1]首先提出，其定义为：既往有剖宫产术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕处。近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发病率正逐年上升。凶险性前置胎盘产妇的胎盘植入率可高达40%～50%，常常导致不可预见的大出血，很大程度上增加了失血性休克、子宫切除及产妇死亡的概率[2]。本研究对我院近年来收治的凶险型前置胎盘患者的临床资料进行了回顾性分析，并探讨其诊断、控制出血量及围手术期处理的方法，旨在为凶险型前置胎盘孕妇的诊治提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008-01—2013-01我院妇产科收治的符合凶险型前置胎盘诊断的孕妇88例作为研究组，均经B超检查诊断为前置胎盘并于手术中进一步确认。对照组为随机抽取的同期122例非凶险型前置胎盘孕妇。研究组年龄29～40（31.31±3.40）岁；入院时孕周27～36（32.42±2.51）周；孕次（4.18±2.75）次；产前检查（7.33±2.17）次。对照组年龄22～38（27.52±5.10）岁；入院时孕周29～36（31.23±4.78）周，孕次（4.32±2.23）次，产前检查（7.32±2.51）次。两组孕妇年龄、入院时孕周、孕次、产前检查次数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 观察指标 观察两组孕妇出血量、胎盘植入率、子宫切除率、早产率及新生儿窒息率，并进行比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，测得计量资料采用表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或校正χ2检验。

2 结果

2.1 两组孕妇产次、产前出血情况、分娩孕周的比较见表1。

由表1可见，两组孕妇产次、产前出血情况、分娩孕周的比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组孕妇出血量、胎盘植入、子宫切除及新生儿结局情况比较 研究组孕妇中胎盘植入31例，其中8例术中见胎盘植入穿透子宫下段原瘢痕处肌层，部分下段肌层缺如。51例胎盘娩出后因胎盘剥离面出血、宫缩乏力、产后大出血即予紧急输血、输液，18例症状仍无好转行子宫切除术。对照组孕妇仅5例因胎盘植入激发宫缩乏力致产后出血，2例行子宫切除。研究组术中出血量、输血率、胎盘植入及子宫切除率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。新生儿结局：研究组新生儿Apgar评分＜7分及早产儿发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表1 两组孕妇产次、产前出血情况、分娩孕周的比较

表2 两组孕妇手术情况比较[n（%）]

2.3 胎盘植入的处理 研究组孕妇术前39例超声及MRI诊断胎盘植入，6例提示膀胱穿透，术中31例确诊，其中6例膀胱穿透请泌尿科医生上台手术，术中均行子宫切除术并修补膀胱，11例因术中见子宫下段血管怒张改行古典式剖宫术，娩出胎儿后行子宫切除术，2例在人工剥离胎盘后止血，出血量渐少时行宫腔纱条填塞，36h后取出，3例人工剥离胎盘后宫腔放置球囊止血，24h取出。凶险型前置胎盘合并胎盘植入时，术中平均出血量4 600ml，最多达7 500ml。对照组孕妇5例合并胎盘植入，其中2例切除子宫，其余均经过宫腔填塞纱条及球囊压迫止血。

3 讨论

3.1 凶险型前置胎盘胎盘植入发生率明显增高 有报道正常妊娠前置胎盘发生率为0.25%，而剖宫产术后妊娠前置胎盘发生率为1.22%，其危险性是正常妊娠的5倍。正常妊娠前置胎盘合并胎盘植入发生率为14%～24%，有2次剖宫产术史者发生率为23%～48%，有3次剖宫产术史者发生率为35%～50%。Chattopadhyay等[1]曾报道47例凶险型前置胎盘中，有18例为植入性胎盘，胎盘植入率为38.2%，是无剖宫产术史孕妇的35倍。本研究中凶险型胎盘植入发生率为35.22%，与上述报道基本一致。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤逐渐加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。因此，剖宫产术后再次妊娠的孕妇产前检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，临床上也应高度重视。

3.2 产前诊断对于提前发现凶险型前置胎盘极为重要 凶险型前置胎盘除极易导致产科严重出血、子宫切除外，还可导致感染、膀胱、输尿管和肠道损伤、肾功能衰竭、腹腔积血需多次手术、甚至死亡等严重并发症，因此早期产前诊断对于挽救孕妇及围生儿生命具有重要的作用。目前前置胎盘的产前诊断主要依靠腹部B超和MRI检查，腹部B超检查由于其简便易行常常作为目前凶险型前置胎盘的一线影像学诊断方法，其中三维能量多普勒的阳性检测率可达76%[3]。本研究中孕妇产前均通过腹部B超检查诊断，并在手术中获得证实。国外有文献报道，经阴道超声检查的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于经腹部超声检查，且其安全性已得到证实，即使阴道流血时仍被认为是安全的[4]。但超声检查不能明确胎盘组织植入肌层的深度，此时可选MRI检查。MRI检查的组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚观察到胎盘的情况。MRI检查还可清楚地显示出子宫与胎盘的关系，疑诊凶险性前置胎盘建议术前行MRI检查，确定手术方式及预后判断。

3.3 凶险型前置胎盘的治疗关键是控制出血量 本研究中约90%的孕妇术中出血超过2 000ml，10%的孕妇超过7 000ml。出血量是决定子宫能否保留的一个决定性因素。对于出血凶险孕妇，只有尽快切除子宫才能有效止血，否则会危及孕妇的生命。本研究88例凶险性前置胎盘中共有18例行子宫切除。分析其妊娠结局，胎盘植入分类是决定出血量进而影响子宫切除的重要因素,胎盘粘连型可考虑保留子宫,而穿透型则尽早决定子宫切除。

通过对上述88例凶险性前置胎盘孕妇的诊治，我们认为对于产前诊断为凶险性前置胎盘的孕妇分娩时应重点做到以下几点：（1）充分的术前准备：产前明确胎盘位置及与子宫瘢痕的关系；请有经验的超声医生及放射科医生对子宫瘢痕部位覆盖胎盘的孕妇进行会诊，明确是否有植入征象；详细的术前谈话，充分告知孕妇及家属，同时签好剖宫产知情同意书和子宫切除知情同意书，一旦发生大出血可争分夺秒立即行子宫切除。（2）由于出血凶险，术前备红细胞和血浆；与麻醉科联系，做好随时改全身麻醉的准备，开通2路静脉或中心静脉置管，联系新生儿科医生到场。（3）手术必须由有操作经验丰富的医生实施，进腹后应先了解子宫表面血管怒张情况及与周围脏器的粘连情况，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。尽量选胎盘较薄处及胎盘边缘切开子宫，迅速推开胎盘，取出胎儿，减少胎儿失血；若胎盘植入在子宫瘢痕周围，面积＞1/3者，保留子宫很难成功，为减少出血量应尽快切除子宫。如植入范围局限、浅表，出血可控制，在大部分胎盘剥离后楔形切除植入部分胎盘，局部缝合，必要时加纱条填塞及球囊压迫止血，可考虑保留子宫。（4）术中、术后要动态观察尿量变化，血红蛋白、血细胞比容、血小板、纤维蛋白原、凝血时间、肝肾功能及电解质、血气变化，及时补充血容量和凝血因子，输红细胞悬液时一定要同时输一定比例的新鲜冰冻血浆或普通血浆，防治稀释性的凝血功能紊乱。（5）胎盘标本送病理检查，必要时孕妇送ICU监护。

凶险型前置胎盘严重危及孕妇的生命安全，切实做好预防保健工作首要在于抓好产科医疗质量，掌握好剖宫产术的指征，降低剖宫产率，是减少凶险型前置胎盘发生的重要措施。对瘢痕子宫前置胎盘者，尤其产前无阴道流血症状者，应高度警惕合并胎盘植入的可能。对产前已诊断为凶险型前置胎盘且无症状者，应在严密监护下期待妊娠，适时剖宫产，并做好子宫切除准备。

总之，降低凶险型前置胎盘的发生率关键在于预防，加强宣传计划生育，落实节育措施，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，从根源上减少凶险型前置胎盘的发生率。

[1]Chattopadhyay S K,Kharif H,Sherbeeni M M.Placenta previa and accrete after previous cesarean section[J].Eur J Obestet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151.

[2] 王明,张力.中央性前置胎盘并发植入59例临床分析[J].现代妇产科进展,2011,20(4):249-252.

[3]Te-Yao Hsu．Abnormal invasive placentationg-placenta previa inereta and percreta[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2009,48(1):1-2.

[4]Lawrence O,Anthony A.Diagnosis and management of placenta previa[J].Int J Gyn Obstet,2008,103(1):89-94．

2013-11-18）

（本文编辑：沈昱平）

310006 杭州市第一人民医院妇产科