对非持续性室速诊疗措施的解读

张媛

对非持续性室速诊疗措施的解读

张媛

在对非持续性室性心动过速（NSVT）的定义上，2014年欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会（EHRA/ HRS/APHRS）“室性心律失常专家共识”（以下简称“共识”）仍与2006年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）“室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”（以下简称“2006版指南”）保持一致：将频率＞100次/min、持续时间＜30s的连续3个或3个以上心室搏动称为NSVT。

从整个篇幅来看，2006版指南并未对NSVT进行重点论述。认识到NSVT的临床普遍性，共识用较大篇幅对NSVT出现时患者的猝死风险、评估方法和治疗建议进行了详述，并以图表的形式呈现，这体现了该共识的实用性。

1 NSVT的临床评估

对NSVT患者，共识列出常用的标准评估项目和进一步评估项目，并给出每种检查适用的目标人群（表）。

标准评估项目包括病史采集、体格检查、12导联心电图检查、超声心动图和实验室检查。

如果这些检查不足以明确病因，可进一步行运动试验、冠脉造影、心脏MRI、基因检测和电生理检查。

上述检查评估的目的是判断NSVT患者是否合并器质性心脏病，因为NSVT的预后与基础心脏病相关，治疗原则也是治疗基础疾病较治疗心律失常更重要。

2 心脏结构正常伴NSVT的风险和治疗

鉴于NSVT的预后与基础心脏病密切相关，共识将NSVT分为心脏结构正常合并NSVT和心脏结构异常合并NSVT。共识列举了常见心脏结构正常合并NSVT的疾病，包括其心电图表现、SCD风险、诊断和鉴别诊断方法以及治疗方法。

起源于右室流出道（RVOT）或左室流出道（LVOT）的NSVT在心电图上往往有特征性表现。此类患者出现SCD的风险极小，若有症状可接受药物治疗。经导管射频消融是药物治疗无效NSVT或根治这类NSVT的有效方法。特发性折返性左室室性心动过速（室速）可通过假腱索进行折返，选择盐酸维拉帕米可终止室速发作。药物即使有效，此类室速往往也容易复发，建议行射频消融治疗。局灶性机制的NSVT可源于心室乳头肌，猝死风险很小，治疗可采用β受体阻滞剂和射频消融。

表 对NSVT患者的评估

运动诱发的NSVT也很常见，若发生在运动停止后则预后不良。运动员在运动时出现NSVT、运动停止后立即消失，可认为其是良性的，运动员不需要停止训练，但应除外HCM的可能。NSVT呈现多形性，无论患者有无症状，应除外患者是否存在冠脉疾病。若运动时心率增至120～130次/min后诱发室速，还应考虑儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的可能，此时患者猝死的风险升高。其他心脏结构正常伴NSVT的疾病还应考虑离子通道疾病，例如长QT综合征（LQTS）。

3 心脏结构异常伴NSVT的风险和治疗

在缺血性心脏病患者中进行长程心脏监测，其中约30%～80%可发现NSVT，患者通常没有任何症状。目前没有证据证明通过药物或射频消融抑制NSVT能够改善预后，因此对无症状的NSVT患者不建议治疗。

共识列举了几种常见器质性心脏病合并NSVT疾病，并给出了其SCD风险、诊断和治疗策略。急性冠脉综合征发病早期（头几天）出现的NSVT对长期预后无影响。若急性心肌梗死48h后发生NSVT，即使无症状也与远期不良预后相关。非缺血性扩张型心肌病伴NSVT对远期预后的意义仍不确定，共识对此类患者的治疗没有明确建议。置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）的患者反复发作NSVT将增加ICD的放电次数、升高死亡率，应程序控制ICD，减少放电次数。

多形性NSVT若与心肌缺血相关，应尽可能改善冠脉血流灌注。NSVT与CPVT或LQTS相关，发生致死性心律失常的风险极大，建议应用β受体阻滞剂和ICD治疗。若出现尖端扭转型室速（TdP），应避免使用延缓心脏复极的药物、防止电解质紊乱。

建议安装ICD的情况如下：（1）任何器质性心脏病，射血分数（EF）＜35%；（2）心功能降低并不很严重，EF＜40%，但通过电生理检查程序刺激诱发持续性心室颤动或持续性室速；（3）如果患者有陈旧性心肌梗死、晕厥史，即使EF＞40%，但程序刺激心脏能诱发持续性室速。

无症状的NSVT患者且EF＞40%，以基础疾病治疗为主，不建议抗心律失常治疗。对HCM患者，NSVT无论是否合并其他猝死风险，都建议置入ICD治疗。通过基础疾病治疗，患者仍有NSVT症状，此时应用抗心律失常药物是合理的。

4 总结

NSVT是十分常见的心律失常疾病。2014专家共识建议对NSVT患者先进行检查，评估是否存在基础心脏病，以明确其SCD发生风险。治疗原则以治疗原发病为主，抗心律失常治疗为辅。对低危患者的心律失常无须特殊处理。高危患者在改善基础疾病的基础上，可采用药物治疗、射频消融治疗和置入ICD治疗。

（本文转载自《中国医学论坛报》2014-11-13，第40卷42期总第1427期C5版）

100191 北京大学第三医院心血管内科