高压电击伤致双眼黄斑后板层裂孔1例报道

肖素华

高压电击伤致双眼黄斑后板层裂孔1例报道

肖素华

患者 男，21岁；电工。因“头部电击伤后双眼视物模糊半个月”至眼科检查。2013年 11月13日工作时不慎被 4kV高压电击伤头面部、双上肢等处，入口为左侧头部（图1），出口为双上肢。患者当时曾短暂昏迷，被工友拖离事故现场，急诊送我院外科。检查：左颞部头发烧焦，最大处约10cm×3cm，面部、右上臂内侧、左前臂大部皮肤炭化，创面红、干燥，右上臂有3处皮肤发白。双眼睑高度肿胀，球结膜充血水肿，角膜水肿，眼底未检查。诊断：（1）高压电击伤；（2）头面颈及双上肢Ⅱ～Ⅲ度烧伤；（3）电击性眼外伤。收入我院外科治疗，予以清创、抗感染及改善循环等治疗。外科治疗过程中，患者各项生理反应均较迟钝，发现双眼视物不清而未予以重视，半个月后创口渐愈。

2013年11月27日至眼科会诊，眼科检查：右眼视力0.12，左眼视力0.04，矫正视力不提高，双眼上下睑皮肤烧伤，结痂，部分脱落，眼睑略肿胀，眼睑闭合不全约3mm，角膜透明，前房清，瞳孔圆，对光反射迟钝，晶状体尚透明，玻璃体清，眼底检查可见：视乳头色稍淡，边界清，黄斑区视网膜环形红晕，后极部视网膜水肿，可见少量渗血。诊断：（1）外伤性视网膜水肿（黄斑水肿）；（2）电击性视神经病变。七叶洋地黄双苷滴眼液滴眼，1次/d静脉注射地塞米松针10mg（2周后减量5mg）、鼠神经生长因子30μg 1次/d静脉注射，复方樟柳碱2ml 1次/d双颞侧皮下注射，作抗感染、消肿、营养神经、改善循环等治疗。治疗5周后，患者诉双眼视物较前清晰，但视物变形、中心注视点变暗。常规检查：右眼视力0.4，左眼视力0.12，双眼眼睑无肿胀，眼睑闭合良，角膜透明，瞳孔圆，对光反射迟钝，晶状体后囊下可见少量空泡状混浊，玻璃体清；散瞳检查眼底：双眼视盘颜色红，黄斑区视网膜可见环形红晕，少量细小颗粒（图2）。浙江大学医学院附属第二医院就诊检查结果：闪光视网膜电图检查提示双眼a、b波潜伏期及振幅降低（图3）；视野检查提示双眼视野部分缺损（图4-5）；黄斑OCT检查提示双眼黄斑区后板层裂孔（图6）；眼底荧光血管造影显示双眼视盘晚期高荧光、黄斑区为窗样高荧光区。诊断：（1）双眼电击伤；（2）双眼黄斑后板层裂孔；（3）双眼电击性视神经病变。后未作特殊治疗，门诊随诊。

讨论 高压电击触电瞬间所产生的局部高温，除可对人体皮肤和脏器造成伤害外，同时也可导致眼部多种损伤。高压电击所致眼部损害的发生与电流通过人体的时间长短、带电导体接触的面积及电流通过的方向的有关，电流对内部组织损伤的程度与电流、电压大小成正比，但主要取决于电击部位与眼的距离[1]，距电流进入点近的一侧眼部损害往往较重。高压电击损伤视网膜、脉络膜及视神经，视力恢复有限。当电流较大，与眼部距离较近时，由于受到光损伤，或由于电击伤或由于辐射损伤，也可能是几种损伤综合形成，通过眼屈光系统聚焦在视网膜黄斑部，同时视网膜色素上皮细胞中丰富的色素颗粒，能将光、电及放射能吸收瞬间转化为热能，造成视网膜、脉络膜损伤坏死、缺血[2]；眼底表现为视网膜出血、视盘水肿，黄斑水肿、渗出、严重者形成黄斑孔[3]，而黄斑后板层裂孔很少有报道。

张震等[4]报道，以高强度白光持续照射6h，大鼠视网膜感光细胞即产生严重损伤，说明较短时间的强光照射也可导致严重的视网膜光损伤。基于以上多种原因及实验证实，伤眼在同时受到电、强光、辐射、高温以及所产生的冲击波的共同伤害时，尽管是瞬间也足以使后极部视网膜、黄斑受到最为严重的损害，导致黄斑裂孔的发生，中心视力将永久障碍。受伤早期应及时给予皮质类固醇、营养神经、改善眼底微循环等治疗，对于视网膜水肿、黄斑水肿以及视神经损伤造成的视功能损伤，就有可能恢复。一旦错过治疗时机，可能会造成不可逆损伤。

本例患者电击入口为左侧头部，因此左眼受损程度大于右眼。此次电击伤造成患者双眼严重损伤，临床上主要表现为双眼黄斑水肿、外伤性视神经病变、电击性白内障、黄斑后板层裂孔等。由于电击伤后未及时眼科会诊，因此早期眼底视神经、视网膜病变未及时给予皮质类固醇、营养神经、改善眼底微循环等治疗，视功能的恢复错过最佳治疗时机，造成了不可逆损伤。患者转入眼科后，散瞳眼底镜检查示黄斑区视网膜可见环形红晕，光带连续，无明显裂孔。由于本院未具备黄斑断层扫描（OCT）仪，故早期未行双眼OCT检查，低估了病情，对患者愈后评估不足。至患者视力稍好转并诉视物变形、中心注视点变暗时转至浙江大学医学院附属第二医院行双眼OCT检查：提示双眼黄斑后板层裂孔。因此，当高压电击损伤眼部时，应尽早完善视网膜及视神经功能的电生理检查，以明确诊断，及时治疗。

图1 入口为左侧头部

图2 双眼视盘色红，黄斑区视网膜可见环形红晕，少量细小颗粒

图3 闪光视网膜电图（F-ERG）检查提示双眼a、b波潜伏期及振幅降低

图4 左眼视野部分缺损

图5 右眼视野部分缺损

图6 双眼黄斑区后板层裂孔

电击伤往往是累及多个组织器官而形成复合伤，有时危及生命，往往紧急首诊于外科，眼科能及时观察到眼部伤情的机会较少。大多于伤后一段时间后或因视力障碍而就诊。笔者认为，对于头颈部电击伤的患者，急诊各科的联系和协作是必要的。眼科及时给予积极妥善的治疗，以便及早发现眼部损伤情况，特别是电击伤所导致的外伤性视神经病变、黄斑水肿，及早治疗，对尽可能减少视器官的损害、保护视力和恢复视功能具有重要意义。

[1]Reddy S C．Electric cataract:a case report and review of the literature[J]．Eur J Ophthalmol,1999,9:134-138．

[2]Liyanage S E,Khemka S,de Alwis D V．Acute subretinal macular haemorrhage following an accidental electrical shock [J]．Eye,2006,20:1422-1424．

[3]刘娅利,陈豫川,陈晓明．双眼电击性白内障伴黄斑裂孔1例[J]．国际眼科杂志,2009,9:27．

[4] 张震,张效房．光损伤导致视网膜感光细胞凋亡的实验研究[J]．眼外伤职业眼病杂志, 2005,27(?):481-483．

2013-09-24）

（本文编辑：欧阳卿）

310012 杭州，浙江省立同德医院眼科