老年退行性腰椎疾病早期及延期手术疗效分析

谭小云 蒲涛 刘伟 刘计鲁

●诊治分析

老年退行性腰椎疾病早期及延期手术疗效分析

谭小云 蒲涛 刘伟 刘计鲁

退行性腰椎病是骨科常见病及多发病，其治疗方法多样，绝大多数患者保守治疗效果确切，对于严格保守治疗无效而又存在明确手术指征的患者，可考虑手术治疗。但因患者惧怕手术、观念及经济因素等多方面的原因，部分患者存在延期手术现象。现就我院2007-08—2012-08因退行性腰椎病早期及延期手术患者的疗效作一比较分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院收治并获得随访的老年腰椎退行性疾病患者89例。纳入标准：腰部疼痛及下肢麻木酸胀不适，影像检查提示腰椎间盘突出伴或不伴腰椎管狭窄，椎间失稳，无严重内科疾病。其中严重腰痛伴下肢放射痛及X线片提示65例，间歇性跛行24例。CT/MRI提示单纯腰椎间盘突出61例，腰椎椎管狭窄20例，腰椎间盘突出伴腰椎椎管狭窄8例。病变1～3节段，即腰3-骶1节段。症状体征结合影像检查结果一致明确诊断。所有患者均经理疗、休息及非甾体消炎药物等严格保守治疗12周以上。部分患者除腰腿痛外并发一些普通内科疾病，包括心脏疾病、高血压、糖尿病及慢性支气管炎等，均可通过药物治疗加以控制。按照手术时间的早晚将患者分为两组。早期组初次发病后经严格保守治疗12周仍存在腰腿痛影响日常生活及工作即采用手术治疗，延期组初次发病后经严格保守治疗12周仍存在影响日常生活及工作的腰腿痛，患者放弃即时手术治疗，初次发病至手术时间为12～68.5个月，平均22.5个月。所有患者经过术前检查排除心、脑、肺等系统手术禁忌证，均采用后路椎板减压椎间盘摘除Cage椎间植自体骨融合椎弓根钉内固定术（PLIF）。

1.2 观察指标 随访采用直接或间接问卷调查的方式进行：（1）应用疼痛视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度。（2）按照Barthel指数评估比较日常生活能力，包括：穿衣、进食、洗澡、拿碗的稳定程度、大小便、身体活动、行走及上楼梯等。Barthel评分范围为0～100分，0分为生活完全不能自理、所有活动均依赖别人，100分为日常生活完全独立。（3）健康状态分类：按照美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级对住院患者的健康状态进行分级：1级，正常健康；2级，轻微系统疾病；3级，严重的非重要器官系统疾病；4级，严重的重要器官系统疾病；5级，垂死患者。（4）患者在住院期间对手术结果的满意程度：非常满意、较满意、较不满意、很不满意。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 见表1。

表1 两组患者一般情况比较

由表1可见，两组一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术后卧床天数比较 见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和术后卧床天数比较

由表2可见，延期组手术时间、术中出血量及术后引流量均高于早期组（均P＜0.05）。

2.3 患者手术前后日常生活自理能力的改善和疼痛的改变程度比较 见表3。

表3 患者手术后日常生活能力的改善和疼痛改变程度比较

由表3可见，两组患者术后Barthel指数及VAS评分均较术前有明显改变（均P＜0.05），但组间差异不明显（均P＞0.05）。

2.4 两组患者术后对治疗的满意程度比较 见表4。

表4 两组患者术后对治疗的满意程度比较

由表4可见，延期组不满意患者高于早期组（P＜0.05）。

所有患者术后5d腰围保护下地活动，术后约2周离院。随访12～48个月，平均22.8个月。所有患者术后腰背及患肢疼痛减退或消失，患肢感觉明显改善或恢复正常。术后并发症：早期组因电刀烧灼致切口局部皮肤坏死切口延迟愈合1例，经换药愈合；延期组椎弓根置钉位置偏差致神经根损伤1例，切口皮下血肿1例，椎弓根钉松动1例，无其他严重并发症。

3 讨论

腰椎退行性疾病是老年患者的常见病和多发病，多数患者通过严格的保守治疗可以达到满意的临床效果，但也有部分患者保守治疗效果欠佳，需要手术治疗。另外，多数老年患者除腰腿痛外，常伴有多种其他系统疾病，特别是一些较为肥胖的患者，心脑血管疾病、高血压和糖尿病相当多，行非手术治疗虽然安全，但症状改善有限[1]，且反复发作，患者对治疗结果不满意的越来越多。在完善围手术期处理后，手术治疗是一个可行的选择。因多方面的原因，初次发作即接受手术治疗的患者不多，部分患者反复发作迁延数年甚至数十年后才肯接受手术治疗[2]。

初次发作经严格保守治疗无效即接受手术的患者，据笔者观察，术中所见腰椎小关节增生较轻，关节突关节肥大及上关节突内聚少见，椎间高度丢失较少。由于减压过程简单，术中出血相对较少，尤其是椎管内静脉丛充血较少，因此需使用双极电凝的机会较少，发生静脉血栓的机会也大大减低。同时因神经根及椎间隙的暴露简单，对神经根的牵拉较少，因此术后出现神经水肿及粘连的机会较少，由此术后患者主诉下肢酸胀不适的少。术后患者脊柱椎间得到即刻的稳定，早期下地活动后，椎旁肌的功能也能较快恢复，重塑软组织的结构稳定。远期椎间融合后，脊柱骨性稳定及软组织稳定性都得以恢复，患者的腰部功能满意，留下的后遗症少[3]。

经严格保守治疗无效，因各种原因没有及时接受手术的患者，腰腿痛反复迁延发作，有的患者经历数十年的慢性腰腿痛，最终因无法忍受疼痛及难以生活自理而强烈要求手术治疗。这其中有一部分患者因身体条件已不能耐受手术而彻底放弃手术治疗。对于此类患者，术中常可见关节突关节明显肥大增生，以致掩盖椎弓根狭部使得其难以识别（据笔者观察狭部基本不会发生增生），由此增加了椎弓根置钉的难度，因此使得手术时间延长，增加了术后感染等并发症的风险。减压过程中，可见上关节突增生内聚，侧隐窝及神经根管狭窄，容易发生神经根的误伤，同时因椎管内静脉丛充血严重，术中发生静脉丛渗血较多，患者多数需行输血或自体血回输。因椎间隙暴露复杂，往往需反复牵拉神经根，同时多数患者本身神经根受压迫明显，因此术后患者出现神经根水肿及粘连的较多，故患者术后多主诉下肢酸胀不适，甚至有的患者遗留终生的麻木不适[4]。另外，因病变反复迁延，多数患者因脊柱不稳，椎旁肌多发生慢性劳损，纤维化及萎缩，导致肌力下降。术后纵使骨性稳定得以重建，但因软组织结构的退化，多数患者难以早期下地活动及早期腰背功能锻炼[5]。

对于老年腰椎手术患者，保障手术的安全性非常重要[6]。其中，术中出血量及术后引流量是一个重要方面，因为老年患者代偿及造血功能较差，过多的失血直接影响到患者生命安全及术后恢复[7]。对存在腰腿痛的老年患者，严格保守治疗无效后早期即行手术治疗，由于手术相对简单，术中病理改变较轻，手术用时较短，术中出血、术后渗血较少，经使用自体血回输后大部分患者不需输异体血，这样可以有效的防止患者因失血引起的心功能异常。而保守治疗无效延期手术的患者，由于疾病期的延长，疾病病理改变复杂，使得术中置钉难度大、减压范围广以及手术用时长，因此术中出血及术后渗血都明显增多，除需应用自体血回输外，往往需输注异体血，由此不但增加了手术风险，也增加了患者医疗费用[8]。另外，为了最大限度地减少老年腰椎退变性疾病导致腰腿痛的患者手术危险性的发生，收治过程应该注意在患者入院后进行充分的检查，尤其是患者可能存在多种疾病，这些疾病对手术可能产生多大的影响以及患者是否可以耐受手术，术前应该客观评估[9]；手术中应该严格无菌操作，准确、快速地有限减压，充分止血，防止过多出血，防止发生心功能意外。最后应加强围手术期护理，防止肺部及泌尿系统感染。

综上，对于老年腰腿痛患者可以采用非手术治疗缓解症状，对严格保守治疗无效的患者在充分术前准备的情况下采用手术治疗可以收到较为满意的治疗效果。但手术时机应尽早，以免延期手术导致手术难度及风险增加。

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2014-08-25）

（本文编辑：田云鹏）

316021 解放军第413医院骨二科通信作者：谭小云，E-mail:tanxiaoyun@126.com