64层CT冠状动脉造影的临床应用价值

武传华，张志国

（山东省临沂市沂水中心医院影像科，山东 沂水276400）

冠心病是一种常见病、多发病。长期以来，插管法冠状动脉造影是检查冠状动脉有无狭窄的唯一方法，但有一定的死亡率和并发症发生率，且检查费用高，患者需住院。MSCT冠状动脉造影是一种非侵入性的诊断方法，毫秒级的扫描速度几乎无运动伪影即可获得清晰的心脏图像，经静脉注入对比剂后能清晰显示冠状动脉管腔，对冠状动脉狭窄、斑块的评价有极大临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2005年6月至2011年12月在我院行MSCT静脉冠状动脉造影，且于1个月内行选择性冠状动脉造影的患者共42例，其中男28例，女14例；年龄36～74岁，平均58岁。11例行冠状动脉支架置入术，1例手术。

1.2 仪器与方法

1.2.1 检查前准备 使用Siemens Sensation 64层CT。检查前禁食固体食物。心率应小于70次／min，可服用心得安。1个心动周期只能得到1幅图像，扫描时患者屏气30 s左右。训练患者吸气后呼出，连续进行2次，然后吸气后屏气。

1.2.2 预扫描 行冠脉CTA前先行平扫以确定冠脉有无钙化和CTA扫描的范围。先扫胸部定位片，自气管隆突水平至心脏膈面下2 c m。

1.2.3 循环时间的测定 在主动脉根部行血流序列扫描，以确定循环时间或采用智能软件跟踪扫描，确定延迟时间。肘前静脉部以4 ml／s的速率注射20 ml对比剂。延迟10 s后每隔2 s在主动脉根部层面连续扫描共获得10张图像，以对比剂在主动脉根部的峰值时间为最佳延迟时间。

1.2.4 心电门控 采用40%～60%的心电RR间期触发最佳，明显减少心脏搏动伪影和图像后处理时间。回顾性心电门控采集克服了心率失常时心动周期不一致的限制。

1.2.5 冠脉CTA扫描 用高压注射器经肘静脉以4 mL／s的速率注入优维显（Ultravist，300 mgI／mL）120～150 mL。按测得的延迟时间启动扫描。扫描过程中要求患者吸气后屏气，层厚1.25 mm，准直为64×0.6 mm，旋转时间500 ms，床动3.0 mm／s，螺距0.375，固定延迟18 s，FOV 20 c m×20 c m。采用回顾性心电门控，选择图像最佳者行MIP、SSD、VR和MPR。

1.2.6 心血管造影（angiocardiography，ACG）检查使用西门子Axiom Artis Dta数字血管造影机，最大管电压125 k V，最大管电流1 000 mA，采用大焦点自动曝光，采集矩阵512×512，采集速度15帧／s。

2 结果

2.1 MSCT冠脉造影血管显示情况 以ACG为金标准，其共显示42例168支心外膜冠状动脉；MSCT造影三维重建中152支显示清晰，占90.5%；另16支（9.5%）显影不清。冠状动脉主干、左前降支、右冠状动脉和回旋支显示清晰者分别为100%（42／42），95.2%（40／42），85.7% （36／42）和80.9%（34／42）。

2.2 MSCT冠脉造影与ACG对狭窄检出情况比较本组42例中，31例经ACG确诊为冠心病，至少1支心外膜冠状动脉腔径狭窄≥50%；另11例无狭窄或狭窄程度未达到上述标准。MSCT造影诊断为冠心病者29例，与ACG相比符合率达93.5%。

2.3 MSCT显示冠脉粥样斑块情况 MSCT冠状动脉成像不仅可以显示冠状动脉管腔狭窄情况，同时可显示冠状动脉壁斑块的类型。冠状动脉壁斑块分为富含有脂类斑块（亦称软斑块）、纤维斑块和钙化斑块3种（图1，2）。本组42例中，软斑块2例（占4.8%）、纤维斑块3例（占7.1%）和钙化斑块6例（占14.3%）。CT值平均分别为26、76、134 HU，且均在1周内经冠状动脉血管内超声检查得到证实。

3 讨论

3.1 MSCT对冠状动脉病变的诊断价值 近年来，我国冠心病的发病率呈上升趋势，35岁以上人群发病率超过1／1 000［1］。及早发现冠心病，积极治疗具有重要的临床意义。插管法冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄并诊断冠心病有一定危险，且价格昂贵，限制其应用。目前，MRI、冠状动脉内超声（intracor onar y ultrasound，ICUS）均应用于临床诊断冠心病。与导管法冠脉造影相比，CT无创、安全，患者痛苦小，快捷且经济，辐射小［2］；与 MRI、ICUS相比，CT成像快且诊断符合率高。

MSCT对有临床意义的冠状动脉狭窄（≥50%）显示具有优势，基本能满足冠心病初步诊断的要求，并能满足介入治疗筛选的需要［3］。Wang等［4］应用MSCT冠状动脉成像评价了70例患者的886个冠状动脉节段，其中满足影像学评价为680个，占76.7%。MSCT显示冠状动脉狭窄的敏感度为91%，特异度为84%。本组结果显示，三维重建图像可以清晰显示心外膜冠状动脉（90.5%）、左主干 （100%）、左 前 降 支 （95.2%）、右 冠 状 动 脉（85.7%）和左回旋支（80.9%）。在与选择性导管冠状动脉造影对比报道中［5］，MSCT造影对显著性冠状动脉狭窄的敏感度和特异度分别高达92%～95%和86%～93%，有望取代冠状动脉导管造影，作为对无症状高危人群、非典型性胸痛和心电应激试验呈非特异性患者行梗阻性冠心病排查的方法。

3.2 MSCT对冠状动脉粥样硬化斑块的显示ICUS是区分冠状动脉粥样硬化斑块构成的唯一手段。明确冠脉斑块的进展和分期具有重要的临床诊断和治疗意义。钙化和纤维斑趋于稳定，而软斑块则容易破裂，特别是在脂类含量超过40%和斑块的纤维帽很薄的情况下［6］。64层MSCT冠状动脉造影图像上各类斑块可依据密度进行区分。含脂类斑块、纤维斑块和钙化斑块的CT值范围分别为－42～47 HU、61～112 HU和大于120 HU［7］，此结果与血管内超声有良好的相关性。本组11例冠状动脉粥样硬化斑块，CT值分别为26、76、134 HU，与文献报道及ICUS所见基本一致。MSCT发现软斑块的能力是经静脉电子束CT和插管法血管造影所不能媲美的。

图1 同一患者 图1a MSCT冠状动脉造影：CPR示右冠状动脉（RCA）中段纤维斑块形成并管腔狭窄约70% 图1b 选择性冠状动脉造影证实，RCA中段狭窄70% 图2 同一患者 图2a MSCT冠状动脉造影：CPR示左前降支（LAD）中段钙化斑块形成并管腔狭窄 图2b MIP示左回旋支（LCX）近段斑块形成并管腔狭窄约70% 图2c 选择性冠状动脉造影证实，RCA中段狭窄70%，LAD中段及LCX近段狭窄

MSCT造影可清晰显示90%～100%的左主干和左回旋支，但仅能评价70%～85%的右冠状动脉和左回旋支［8］。MSCT难以清晰全貌显示右回旋支和右冠状动脉的主要原因为舒张末期冠状动脉的收缩。呼吸运动是影响CT冠状动脉成像质量的另一主要因素。回顾性心电门控采集是整个心动周期的容积数据，可以在R－R间期的任意百分点重建心脏图像，克服了心率失常时心动周期不一致的限制，多用于冠状动脉CTA［9］。结合本组资料及文献报道，笔者认为左冠状动脉主干和前降支在心动周期70%显示最佳，而右冠状动脉和左冠状动脉回旋支在心动周期的50%或60%显示最佳。

总之，MSCT不仅可用于冠状动脉狭窄的评价，亦能对冠状动脉粥样硬化斑块作出准确诊断，已成为最具潜力的冠脉病变的无创检查方法，特别适用于大规模筛选检查。

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