慢性阻塞性肺病稳定期中医辨证分型与肺气肿X线表现的对比研究

郑广鹰，张 清，张 民，杨 榕，官建华，林剑锋

（福建省福州市中医院，福建 福州350001）

慢性阻塞性肺病（chronic obstr uctive pul monary diseases，COPD）是以气流受限不完全可逆为特征，呈进行性发展的一种疾病；属于中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴，尤其与肺胀高度相关［1］。该病的发病率和死亡率极高，2020年将成为全球第3大致死病因［2］。近年来，中医治疗COPD日益受到关注和重视；然而在中医辨证中，对该病的肺气肿X表现中医指征缺乏研究。为此，本研究将COPD稳定期中医辨证分型与肺气肿X线表现进行对比分析，以为COPD稳定期中医辨证分型提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 均来源于2011年1月至2013年1月我院诊断为COPD患者90例，其中男62例，女28例，年龄45～85岁。

1.2 纳入标准

1.2.1 COPD西医诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》［3］，需满足以下2条：①有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状；②肺功能检查符合使用支气管扩张剂后FEV1／FVC＜70%。COPD稳定期指患者经过临床治疗，咳嗽、咳痰、气短等症状稳定，且病情稳定达2周以上。

1.2.2 中医辨证诊断标准参照卫生部关于《中药新药临床研究指导原则》［4］及1986年全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会修订的《中医虚证辨证参考标准》［5］等。对COPD稳定期患者根据以下分型进行中医辨证，经2名资深中医师各自辨证，结论一致后确认。既往有支气管扩张、肺间质纤维化、肺癌、结核等其他呼吸系统慢性疾病者除外。根据上述标准，收集符合COPD稳定期和中医虚证诊断标准中肺虚型、肺脾两虚型、肺肾两虚型患者各30例。①肺虚型：呼吸气短，咳声低弱，遇劳喘甚，咳嗽痰少或无痰，恶风自汗，口干咽燥，舌淡，苔薄白，脉细或数。②肺脾两虚型：除肺虚外，并见面色萎黄，腹胀纳呆，倦怠乏力，大便稀溏，少气懒言，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗淡，苔白滑或腻，脉细弱。③肺肾两虚型：除肺虚外，并见形寒肢冷，腰膝酸软，呼吸浅促，咳痰清稀，肢体浮肿或眩晕耳鸣，五心烦热，失眠盗汗，舌质淡暗或见瘀点瘀斑等，苔白或少苔，脉沉细。

1.3 X线表现分类方法 采用 GE sil houette VR（630 mA）照射影像系统和GE TH 600（500 mA）医用诊断X线系统。所有符合纳入标准的患者均摄取常规静息胸部正位片，并行X线透视检查。然后将所见X线征象按以下方法分类。肺野纹理改变分为：正常、增粗紊乱、稀疏。依据静息胸片横隔位置形态、深呼吸横隔运动幅度，以及深呼吸肺野透光度变化，将COPD肺气肿的X线表现分为轻、中、重度［6］（表1）。

表1 肺气肿X线表现分度

1.4 统计学处理 所有统计资料采用SPSS 13.0统计软件进行处理，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

COPD患者中医辨证虚证型与肺气肿X线表现的分类进行对比，结果见表2。

表2 COPD中医辨证分型与肺气肿X线表现分类对照例（%）

将上表数据行χ2检验，肺虚型和肺脾两虚型与肺纹理粗乱和轻度肺气肿组数据行四格表χ2检验，χ2＝5.61，χ2＞3.84，P＜0.05，差异有统计学意义。肺气肿轻、中度组与肺脾两虚型和肺肾两虚型间行四格表χ2检验，χ2＝6.62，χ2＞3.84，P＜0.05，差异有统计学意义。

可见，肺虚型以胸部X线表现正常为多，仅表现肺纹理增粗紊乱者次之，符合肺气肿者极少。肺虚型、肺脾两虚型、肺肾两虚型的肺气肿程度渐重，占比渐增，即肺虚型仅占轻度肺气肿的5.9%，肺脾两虚型占轻中度肺气肿的62.7%，肺肾两虚型均有肺气肿；重度肺气肿仅见于肺肾两虚型。表明肺气肿可见于COPD虚证三型；COPD中医脏腑病位随肺气肿的程度逐渐加重，可从单纯肺虚轻度肺气肿发展到肺脾两虚的中度肺气肿再至肺肾两虚重度肺气肿。

3 讨论

中医学本无COPD这一类病名，根据COPD主要症状多为咳嗽、咳痰、喘息、气短等，在中医学中多被归属于为“肺胀”、“喘证”、“喘脱”、“痰饮”的范畴［7］。该病是在吸烟、反复呼吸道感染、大气污染及遗传等因素影响下，肺系受损，反复发生咳、痰、喘，并经久不愈而导致的一种疾病［8］。中医病机认为该病为肺脏长期遭受外邪侵袭后，肺之宣发肃降功能失常，影响气机出入，肺气壅滞，还于肺间引致肺气胀满，宣发无力，不能肃降，导致肺胀。因肺病日久，导致肺虚，子盗母气，脾失健运，引致肺脾两虚；在肺脾两虚的基础上，精气耗损，久病及肾，肾气亏虚，进一步引致肺肾两虚；至晚期，肾虚命门火衰，终致五脏俱衰而亡。《黄帝内经·素问·宣明五气篇第二十三》也记载：“五气所病，肺为咳”。《黄帝内经·素问·咳论篇第三十八》又指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，均强调脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。现代中医认为，COPD的病机特点是本虚标实，本虚为肺、脾、肾三脏虚损；从脏腑病机看，病位在肺肾两脏，在临床稳定期以虚为主，标实是外邪、痰浊、血瘀为主［9］。

本研究根据《中药新药临床研究指导原则》《中医虚证辨证参考标准》等内容，结合我院临床经验，将COPD分为肺虚型、肺脾两虚型和肺肾两虚型3型。并将影像学对COPD稳定期肺气肿的轻、中、重分度与该病中医虚证三型进行对比研究，期望能从中发现客观的影像学指标，以实现中医的四诊合参与X线指标结合进行辨证分型，达到丰富发展该病中医辨证内容的目的［10］。

现代医学认为，COPD引起的阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘等病损伤细支气管，使其通气不全，肺组织弹性减退，容积增大所致。为此，沈家根等［11］观察了“慢性支气管炎”患者肺部X线表现，肺虚者肺纹理、横隔位置及活动度多在正常范围；脾虚者肺纹理增多，粗乱模糊，伴网状和／（或）斑点阴影，横膈位置轻度下降，活动度减小，肺透亮度增强，呈局限性肺气肿改变；肾虚型肺纹理纤细稀疏，内侧带呈垂柳样，横膈低位，活动度下降，出现肺透亮度增高等明显肺气征或出现肺气肿泡，肺血管管径呼气相大于吸气相等。陈永光等［12］通过对“慢性支气管炎”306例的观察发现，肺气虚增多的纹理多呈索条状，走行规律，且多局限于1／6～2／6肺野；脾阳虚型多呈现纹理扭曲中断及伴纹理走向的颗粒斑点，一般涉及3／6～4／6肺野，可见局限性或中下野轻度弥漫性肺气肿；肾阳虚型肺纹理以纤细、稀疏、减少为特征，亦可见弥漫增粗与紊乱征象混合存在，多为中度以上弥漫性肺气肿，伴肺动脉高压的X线征象；阴阳俱虚型多数在肾阳虚基础上兼具肺心病X线改变。余朝骏等［13］也认为，肺胀患者均有不同程度的胸廓前后径与横径之比增高，膈肌动度降低（＜3 c m），总肺容积差变小（＜600 mL），右下肺动脉横径深呼气相大于深吸气相，周围肺纹理数量减少及出现低氧血症等。

本研究参考以上文献，并结合我院实际，将X线判断肺气肿程度的指标进行改进，如采用静息胸部平片横膈位置形态判定肺容积增大的程度，以排除人为用力导致的个体肺容积变化的巨大差异；用受训后深呼吸横膈动度来判断患者肺容积的代偿能力，以及深呼吸时的肺野透亮度变化评估肺泡通气变化状况；并由3位医师共同观察确定肺气肿程度，以减少主观误差。

本研究表明，COPD肺气肿X线表现中的轻中重程度与COPD稳定期虚证分型存在相关性。肺虚型以胸部X线正常表现多，仅表现肺纹理增粗紊乱者次之，肺气肿者极少。轻中重度肺气肿涵盖中了COPD虚证三型。肺虚型、肺脾两虚型、肺肾两虚型的肺气肿程度逐渐加重。这种相关性反映COPD虚证三型中的肺、脾、肾的脏腑病位演变过程，可视为该病肺气肿发生、发展过程中由轻到重的不同发展阶段。

综上所述，COPD稳定期虚证中医证型肺气肿程度的变化过程，与COPD中医病因病机、脏腑病位、辨证证型演变相吻合。通过分析COPD稳定期胸部X线表现中的横膈位置形态、动度和肺野透亮度变化来判断肺气肿程度，对COPD稳定期中医虚证的辨证分型有参考意义，可作为区分COPD稳定期中医虚证各型的客观指标之一。

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［4］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则·第一辑［M］.中华人民共和国卫生部制定发布，1993：1－5.

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［13］余朝骏，侯键，陈楠，等.肺胀各证胸部平片X线征像及与血气分析关系的研究［J］.中国中西医结合急救杂志，1999，6（11）：493－498.