口服枸橼酸铁铵在MRCP评价胆囊切除术后残余胆囊管显像中的价值

黄建军，张兰慧

（安徽中医学院第一附属医院影像中心，安徽 合 肥230031）

胆囊切除术后少部分患者原来症状仍然存在和／（或）出现新的临床症状，即胆囊切除术后综合征（post－cholecystesto my syndr o me，PCS）。胆囊管残余长度超过1 c m或伴有结石可以引起PCS［1］。随着MRI的发展，MRCP可评估胆道异常的部位与类型，对明确PCS的病因有很好的效果［2］。MRCP无需使用对比剂，且无创、无辐射，因此广泛应用于临床，但其最大的不足是胃肠道内的液体与胆管均呈高信号，常干扰胆管的显示。本文探讨口服枸橼酸铁铵（f erric ammoniu m citrate，FAC）对消除胃肠道液体信号的影响，即FAC在MRCP评价胆囊切除术后残余胆囊管中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年3月至2013年4月胆囊切除术后患者55例，均排除FAC的使用禁忌证（铁负荷过量、铁剂过敏、完全肠梗阻及肠穿孔）。患者随机分为2组，其中口服FAC组27例，男8例，女19例，年龄35～86岁，平均59.3岁；常规空腹组28例，男10例，女18例，年龄31～89岁，平均59.4岁。

1.2 仪器与方法 患者禁食禁水4 h以上，FAC组检查前口服北京北陆药业股份有限公司生产的FAC泡腾颗粒（含FAC 600 mg／包），成人用量1包，溶于300 mL温水中口服，20 min内行MRI检查。28例空腹检查。55例均使用Siemens Sy mphony 1.5 T MR扫描仪检查。采用相控阵体线圈，沿胆道树走行斜冠状位扫描，采用2种序列扫描：①屏气2D 厚层 FSE T2WI TR 4 500 ms，TE 985 ms，层厚60 mm，矩阵512×333，FOV 35 c m×35 c m，采集时间每次5 s，调整扫描角度可重复获取多 幅 图 像；② 呼 吸 导 航 3D FSE T2WI TR 3 135 ms，TE 678 ms，层厚1 mm，无间隔，矩阵384×384，FOV 35 c m×35 c m，薄层图像在工作站（Siemens syngo 2004 A）行 MIP。

1.3 图像评价 由2位主治以上放射科医师对图像作出评价，包括图像效果和伪影程度。图像效果，即胰胆管显示情况，分为5个等级：Ⅰ级，清晰；Ⅱ级，稍模糊；Ⅲ级，模糊；Ⅳ级，隐约显示；Ⅴ级，无法显示。伪影程度，即胃肠道伪影的消除情况，分为5个等级：Ⅰ级，无伪影；Ⅱ级，有伪影但不影响观察；Ⅲ级，有伪影但通过后处理可消除；Ⅳ级，有伪影且后处理不能完全消除；Ⅴ级，后处理无法消除。

1.4 统计学处理 运用SPSS 13.0软件分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2D及3D MRCP对残余胆囊管及胃十二指肠伪影显示情况见表1，2。2D厚层MRCP图像上口服FAC组对残余胆囊管的显影优于空腹组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；3D MRCP图像上口服FAC组对残余胆囊管显示略优于空腹组，但差异无统计学意义。2D厚层MRCP及3D MRCP 2种序列图像上均显示口服FAC组较空腹组胃十二指肠伪影明显改善，且差异有统计学意义（P＜0.05）。空腹组患者的胃十二指肠充满液体，与残余胆囊管及胆总管结构重叠，影响解剖结构的观察和病变的检出（图1）；口服FAC组患者胃十二指肠内液体高信号绝大部分被抑制，残余胆囊管显示清楚（图2）。

表1 2D及3D MRCP对残余胆囊管显示情况 例

表2 2D及3D MRCP胃十二指肠伪影显示情况 例

3 讨论

PCS病因复杂，而且临床发病率高达20%～30%［3］。胆囊管残余长度超过1 c m或伴有结石即可引起PCS［1］。因此，对残余胆囊管的检查非常重要，目前临床主要的检查手段是超声、CT、ERCP和MRCP。超声经济、快捷，成为诊断胆道病变的首选检查，但残余胆囊管因胃十二指肠内气体干扰，常显示不清。CT具有良好的空间分辨力及强大的后处理功能，能显示胆管扩张的程度、梗阻部位及原因，但密度分辨力相对较低，对残余胆囊管的检查准确率偏低。ERCP作为有创检查，诊断与治疗可同时进行，但是并发症发生率相对较高，且有电离辐射。

MRCP具有无需对比剂、无创及无电离辐射等优点，近年来已广泛应用于临床，在评价胆总管结石、恶性梗阻、慢性胰腺炎和解剖变异的准确率方面可与 ERCP 相媲美［4－5］。MRCP 基于重 T2WI技术，应用较长的TE及TR，使具有长T2特征的静态水显示为高信号，而背景实质及流动血液信号衰减明显呈低信号，从而在低信号的背影中衬托出胆道的高信号［6］。然而，胃十二指肠腔内的液体也呈高信号，这使得 MRCP显像效果受到明显影响［7］。本研究中，尽管患者检查前禁食禁水4 h以上，但仍有部分胃十二指肠腔内残余不等量液体，干扰了残余胆道的显影。因此，我们研究口服FAC消除胃肠道伪影后对MRCP在胆囊切除术后残余胆囊管评价的影响。

FAC是一种顺 磁性对比剂，Takahara等［8－9］首先证实高浓度FAC可作为阴性肠对比剂运用于MRCP检查。FAC中的铁能明显缩短邻近氢质子的T2时间，使得信号强度明显降低而达到抑制胃肠道伪影的目的。本研究中，口服FAC后2 D厚层MRCP和3 D MRCP图像上胃十二指肠内的液体信号均被明显抑制，大大提高了残余胆囊管的显示率。

残余胆囊管与胃窦部十二指肠空腹部相邻，在常规MRCP图像上常受胃十二指肠内液体的高信号干扰；2D厚层MRCP图像上两者重叠后较难显示残余胆囊管，3D MRCP通常需人工裁减后才能清晰显示残余胆囊管，且胃肠内的液体信号增加了误裁剪的可能性。本研究中，口服FAC消除胃十二指肠伪影后，2D厚层MRCP图像上残余胆囊管能够更加清晰显示，且与常规MRCP相比差异有统计学意义；3D MRCP显示残余胆囊管的质量也同步提高，而且明显减少了图像裁剪步骤，改善了图像质量。

尽管口服FAC后MRCP图像质量明显改善，基本消除胃十二指肠内液体高信号的影响，但残余胆囊管常呈管状或螺旋扭曲状走行。多方位MIP图像上常因其解剖及变异导致误诊，因此仍需与薄层图像联合观察，提高诊断准确率［10］。部分残余胆囊管细小或因粘连致使MRCP上显示不清者，可静脉注射对比剂，经胆道分泌后胆管系统显影，从而提高残余胆囊管显示率［11］。口服FAC法还有以下不足：①增加了患者检查费用。②影响患者铁代谢［12］。③对小肠、结肠内液体、腹部脏器的囊性病灶及腹水等高信号抑制无效。④浓度不均时可产生伪影。

综上所述，口服FCA可消除胃十二指肠腔内液体的信号，提高MRCP图像质量，为临床进一步诊断残余胆囊管情况提供更加准确信息，值得临床广泛开展。

图1 常规空腹检查患者，残余胆囊管与胆总管结石 图1a，1b 分别为2D厚层MRCP图及3D MRCP图，胃十二指肠内液体信号伪影明显，干扰胆总管及残余胆囊管显示 图1c 后处理图像，经人工裁剪后结石（箭头）显示清晰，仍见部分伪影 图2 口服枸椽酸铁铵患者，残余胆囊管过长 图2a，2b 分别为2D厚层MRCP图及3D MRCP图，胃十二指肠内液体伪影基本消除，均可清晰显示残余胆囊管（细箭头）的大小及形态，无需后处理；肝囊肿（粗箭头）信号仍显示为高信号，未能被枸橼酸铁铵所抑制

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