肺隔离症胸腔镜手术治疗相关策略

宋承军 王志田 包飞潮 胡坚

肺隔离症胸腔镜手术治疗相关策略

宋承军 王志田 包飞潮 胡坚

目的 探讨胸腔镜在肺隔离症外科治疗中的应用价值。方法对2008-03-2012-03收治的32例肺隔离症患者行胸腔镜下外科手术治疗，对肺隔离症的临床表现和诊断、胸腔镜手术治疗的临床价值和注意事项作一分析。结果32例患者病变均位于下肺叶，其中右下肺13例，左下肺19例，叶内型27例，叶外形5例；32例患者均经胸腔镜手术切除病灶，无中转开胸病例，术后无严重并发症，术后平均住院日6．1d。结论在胸腔镜下手术可为存在粘连的肺隔离症患者提供较好的手术视野，是一种微创、安全有效的治疗方法。

胸腔镜 肺隔离症

肺隔离症是一种临床少见的肺先天性畸形，约占先天性肺发育异常的0.15%～6.4%，主要特征是部分胚胎肺组织与正常肺组织隔离开，其血液供应由体循环直接分出的动脉分支供应，多见于肺下叶后基底段，尤以左侧多见[1-2]。目前临床上主要的治疗方法是常规开胸手术行病变肺叶切除，这种手术方式存在手术视野差、创伤大等缺点，尤其是在病肺与胸腔、膈面致密粘连时尤为明显，故一些胸外科医师探索使用胸腔镜进行切除手术，以获取更好的手术视野，但目前关于胸腔镜手术治疗肺隔离症的报道较少。我们于2008-03—2012-03采用胸腔镜手术治疗肺隔离症32例，现对治疗经验做一总结分析，并对胸腔镜手术治疗肺隔离症的相关策略作进一步探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组32例患者中男18例，女14例；年龄26～50岁，平均34.5岁。28例患者有反复咳嗽、咳痰病史，其中伴有反复发热25例，间断咯血6例，另4例患者系体检时发现。患者的病变部位均位于下肺叶，其中左肺下叶后基底段15例（46.9%），内基底段4例（12.5%），右肺下叶后基底段8例（25.0%），外基底段5例（15.6%）。临床分型为叶内型27例（84.4%），其中左下叶16例，右下叶11例；叶外型5例（15.6%），其中左下叶3例，右下叶2例。胸部X线片及增强CT检查肺局部囊性改变19例，肿块样改变8例（图1），肺炎样表现5例（图2），术前明确肺隔离症诊断29例。

1.2 手术治疗方法及术中所见 本组32例患者均行胸腔镜手术切除治疗。采取双腔管气管内插管静脉复合麻醉，健侧单肺通气。患者取健侧卧位，分别在患侧第5肋间腋前线、第7肋间腋中线、第8肋间腋后线位置做小切口。术中所见：23例患者隔离肺与周围肺组织均有不同程度的粘连，另9例无粘连。术中发现异常供血动脉来自胸主动脉26例32支异常血管（图3），来源于膈肌动脉1例（1支异常血管），来源于腹主动脉5例（6支异常血管）。有1支异常供血动脉27例，2支异常供血动脉3例，3支异常供血动脉2例，异常供血动脉直径4～10 mm，32例静脉血均回流至肺静脉，未见异位静脉回流。叶内型27例均行肺叶切除术，叶外型5例均行肺隔离病变切除术。术中血管用直线切割闭合器EC60（美国强生公司）或者Hemolok进行处理。术后将切除肺组织送病理检查。

2 结果

本组患者胸腔镜手术均获成功，无中转开胸病例。术中未发生肋骨损伤，术后未发生严重并发症及围术期死亡，患者恢复顺利。术后住院5～7d，平均6.1d。术后病理检查均确诊为肺隔离症，病灶多呈非均匀性纤维实变肺组织，部分为囊状，内有炎性或脓性分泌物。

3 讨论

肺隔离症是一种临床上较少见的先天性肺发育异常，其特征有：（1）病变肺组织与正常肺组织分离；（2）病变肺组织接受体循环动脉系统供血。肺隔离症分为叶内型和叶外型两种，叶内型与正常肺组织有共同胸膜，而叶外型病变部分有独自的胸膜[3]。

3.1 肺隔离症的临床表现和诊断 肺隔离症多在20岁以后发病，男性多于女性，左侧多于右侧[4]。叶外型及与支气管不相通的叶内型肺隔离症患者一般都没有症状。与支气管相通的叶内型患者临床上常反复出现肺部感染，表现为咳嗽、咳脓痰甚至脓血痰、胸痛、发热等，与肺脓肿症状相似[5]。还有一部分肺隔离症患者表现为下叶肺组织反复发生炎症，抗炎治疗可暂时缓解，但常常反复发作，迁延不愈。该病临床表现缺乏特异性，症状的轻重与肺内病变大小、是否合并感染有关，少数病例反复发作。本病误诊率较高，易与肺囊肿、肺脓肿、肺良性肿瘤、肺癌等一些呼吸道常见疾病相混淆。另外需特别注意与副叶肺的鉴别，副叶肺均位于肺叶以外，有胸膜包裹将其与正常肺隔离开，但保留与气管、支气管等结构的交通，具有正常的肺功能。叶外型肺隔离症的肺组织与正常肺叶支气管不相通，这类患者可无任何明显临床表现，常常在健康体检时发现[6]。本文1例叶外型肺隔离症于体检时发现并误诊为肺良性肿瘤。叶内型肺隔离症的肺组织多数与正常肺叶支气管相通或开始不通而后又沟通，此类患者易继发感染，经抗生素治疗症状能暂时缓解，但容易反复发作，表现为同一部位反复炎症。因此，当临床上遇到反复发生的肺下叶炎症的患者时，应考虑到叶内型肺隔离症的可能。肺隔离症术前诊断主要依靠影像学检查，其中CT和MRI检查最为重要。当增强CT或MRI检查发现病变有异常血管并与膈肌上下的降主动脉相连（图4），即可诊断为肺隔离症。MRI能较好地显示隔离肺体循环供血动脉，并有不需要对比剂的优点。数字减影血管造影、主动脉逆行造影虽对诊断有帮助，但属创伤性检查，目前已较少选用。

图1 胸部CT平扫左下肺见肿块影（箭头所示）

图2 胸部CT平扫左下肺见似炎性病灶（箭头所示）

图3 胸腔镜探查见自降主动脉分出异常血管（箭头所示）

图4 胸部增强CT检查显示自降主动脉发出异常血管影（箭头所示）

3.2 肺隔离症的治疗 肺隔离症常反复发生肺部感染且难以控制，部分患者因支气管扩张引起咯血或偶发癌变，故一般需手术切除治疗[7]。叶外型隔离肺蒂部细小，胸腔镜下切除相对简便，但术中需仔细安全处理体循环动脉。叶内型肺隔离症由于反复感染，病灶通常与周围组织粘连较重，易发生异常动脉破裂出血，且由于异常血供来源于体循环，出血量往往较大且凶险，故选择胸腔镜手术治疗应相对慎重。另一方面，由于常规的开胸手术经常存在手术时解剖分离及手术野暴露困难的问题，尤其是分离肺与膈面、肋膈角及肋膈交接附近的粘连尤为困难，为了暴露清楚，常常延长手术切口，去除部分肋骨，这无形中增加了手术创伤及风险。而胸腔镜可以为术者良好地暴露视野，从而减少手术创伤。目前关于胸腔镜治疗肺隔离症的报道较少，但报道的结果总体效果较好。1994年，Watine等[8]首次报道运用胸腔镜手术治疗肺隔离症，效果良好，之后又有不少小样本病例报道胸腔镜手术成功治疗肺隔离症[9-12]。国内近两年开始出现胸腔镜手术治疗肺隔离症的病例报道，2012年，林宗武等[13]报道17例胸腔镜手术治疗叶内型肺隔离症患者，手术均获得成功，无围术期死亡及严重并发症发生。姜竹等[14]报道胸腔镜手术治疗肺隔离症7例，术后1例出现肺炎，也无围术期死亡及其他并发症发生。2013年，Liu等[15]回顾性分析了18例胸腔镜和24例开放手术治疗的肺隔离症患者，两组患者比较术中出血量、术后带管时间、术后胸管引流量、术后住院天数、术后并发症等均无统计学差异，证明胸腔镜手术用于治疗肺隔离症是安全可行的。同年，Shen等[16]报道胸腔镜治疗肺隔离症25例，全组患者手术顺利，术后恢复良好。综上结合本组的经验，笔者认为胸腔镜辅助下小切口行隔离肺切除术是一种非常安全、方便、快捷的手术方式。本组患者通常在第5肋间腋前线，第7肋间腋中线，第8肋间腋后线位置做小切口，其中第5肋间作为主操作孔长4～6cm，其余两切口长1～2cm，在分离肺与膈面、肋膈角及肋膈交接附近的粘连时可将胸腔镜置入第5肋间切口，这样就使常规开胸手术的“死角”显露得非常清楚。手术的关键是首先找到异常血管，发现异常血管后，用直线切闭合器或者Hemolok处理，效果确切。术中需注意如下事项：（1）隔离肺多呈粉红色，无炭末沉着，通气不良且多实变，一旦发现异常供血动脉即可在术中确诊。异常血管来源于体循环，压力较肺循环大，一旦发生破裂，出血凶险；异常血管多位于下肺韧带内，故在处理下肺韧带时须谨慎仔细；异常动脉肌纤维较少，易被撕裂，术中应避免用力牵拉以防止近端回缩发生大出血，同时避免大片阻断下肺韧带，而应仔细全面解剖。（2）隔离肺异常回流静脉通常难以发现，因叶内型隔离肺静脉回流至肺静脉，而叶外型多回流至奇静脉或半奇静脉，而且通常位于粘连条索内。（3）病灶可有多支异常动脉供血（本组32例中有5例有多支异常动脉），故术中不应仅满足于找到一支异常动脉，应仔细探查病灶周围，对所有粘连带都应仔细处理、（4）在未能找到异常供血动脉而又高度怀疑肺隔离症而行肺叶切除或病灶切除时，在处理粘连时可适当使用Hemolok等夹闭。

总之，外科手术是治疗肺隔离症的唯一方法，患者预后较好，而胸腔镜下手术为肺隔离症的治疗提供了更好的方法，具有创伤小、视野佳、术后恢复快等优点，是一种简便、安全、有效的治疗方法，值得临床上推广，但在术中需仔细慎重处理异常供血动脉和粘连条索带，以避免异常大出血。

[1]Bsavic F J．Lung sequestration：report of seven cases and review of 540 published cases[J]．Thorax,1979,34：96-101．

[2]Kravitz R M．Congenital malformations of the lung[J]．Pediatr Clin North Am,1994,41：453-472．

[3]Koh W J,Hong G,Kim K,et al．Pulmonary sequestration infected with nontuberculous mycobacteria：a report of two cases and literature review[J]．Asian Pac J Trop Med,2012,5：917-919．

[4] Wei Y,Li F．Pulmonary sequestration：a retrospective analysis of 2625 cases in China[J]．Eur J Cardiothorac Surg,2011,40：e39-e42．

[5]Yucel O,Gurkok S A,Gozubuyuk H,et al．Diagnosis and surgical treatment of pulmonary sequestration[J]．Thorac Cardiovasc Surg, 2008,56：154-157．

[6]Liu H S,Li S Q,Qin Y Z,et al．Surgical treatment of intralobar pulmonary sequestration[J]．Chin Med Sci J,2010,25：53-56．

[7]Foucrier A,Woerther P L,Le Dorze M,et al．Pulmonary sequestration syndrome diagnosed from a Nocardia infection[J]．Am J Respir Crit Care Med,2012,186：288．

[8]Watine O,Mensier E,Delecluse P,et al．Pulmonary sequestration treated by video-assisted thoracoscopic resection[J]．Eur J Cardiothorac Surg,1994,8：155-156．

[9] Tsang F H,Chung S S,Sihoe A D．Video-assisted thoracic surgery for bronchopulmonary sequestration[J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2006,5：424-426．

[10] Kestenholz P B,Schneiter D,Hillinger S,et al．Thoracoscopic treatment of pulmonary sequestration[J]．Eur J Cardiothorac Surg, 2006,29：815-818．

[11] Wan I Y,Lee T W,Sihoe A D,et al．Video-assisted thoracic surgery lobectomy for pulmonary sequestration[J]．Ann Thorac Surg,2002,73：639-640．

[12]Klena J W,Danek S J,Bos twick T K,et al．Video-asisted thoracoscopic resection for intralobar pulmonary sequestration：single modality treatment with video-assisted thoracic surgery[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126：857-859．

[13]林宗武,蒋伟,王群,等．胸腔镜手术治疗叶内型肺隔离症[J]．中华胸心外科学杂志,2012,11：641-643

[14] 姜竹,赵松,李向楠,等．完全胸腔镜手术治疗叶内型肺隔离症7例[J]．中华胸心外科学杂志,2013,28：621-622．

[15]Liu C,Pu Q,Ma L,et al．Video-assisted thoracic surgery for pulmonary sequestration compared with posterolateral thoracotomy[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2013,146：557-561．

[16]Shen J F,Zhang X X,Li S B,et al．Complete video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration[J]．J Thorac Dis,2013,5：31-35．

Video assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration

Objective The purpose of this report is to describe our experience with video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration．MethodsWe retrospectively reviewed 32 pulmonary sequestration patients who received video assisted thoracoscopic surgery between March 2008 and March 2012．ResultsLesions were all located in lower lobe．13 cases were on the right and 19 cases were on the left．27 of them were intralobar pulmonary sequestration,and 5 of them were extralobar pulmonary sequestration．32 patients all achieved successful resection．Average hospital stay was 6．1 days，There were no severe postoperative complications,no conversion to thoracotomy was needed for all the patients．ConclusionOur study indicate that：(1)．video assisted thoracoscopic surgery provided a better visualization for intrathoracic adhesive patients,(2)．VATS is a feasible and minimal invasive,it should be considered for pulmonary sequestration patients．

Video assisted thoracoscopic surgery Pulmonary sequestration

2013-09-16）

（本文编辑：沈叔洪）

315500 奉化市人民医院心胸外科（宋承军）；浙江大学医学院附属第一医院心胸外科（王志田、包飞潮、胡坚）

胡坚，E-mail：hujian＿med.163.com