动态血糖监测在糖尿病治疗中的意义及其与同型半胱氨酸的相关性

赵文杰 单洁 吴迪 马琳 车立群 解宏杰 李敏 徐红双

动态血糖监测在糖尿病治疗中的意义及其与同型半胱氨酸的相关性

赵文杰 单洁 吴迪 马琳 车立群 解宏杰 李敏 徐红双

目的 探讨动态血糖监测在2型糖尿病治疗中的意义及其与同型半胱氨酸（Hcy）的相关性。方法应用动态血糖监测系统（CGMS）了解健康人群及不同并发症的糖尿病患者血糖波动的情况，并与Hcy水平进行比较。结果糖尿病患者日内平均血糖波动幅度（MAGE）、日间血糖平均绝对差（MODD）、标准差（SD）、血糖波动次数（NGE）、最大血糖波动幅度（LAGE）明显高于对照组（均P＜0．01），且有并发症组患者显著高于无并发症组（均P＜0．05）；平均血糖（MBG）与HbA1c呈正相关（P＜0．01），而MAGE与HbA1c无关（P＞0．05）。2型糖尿病患者的血浆Hcy高于对照组（P＜0．01）。结论血糖波动是独立于HbA1c之外的糖尿病慢性并发症的危险因子，Hcy的水平与糖尿病慢性并发症相关。

糖化血红蛋白 血糖波动 同型半胱氨酸

高血糖是糖尿病的重要标志，并且是导致慢性并发症的主要原因之一。血糖的过度波动被认为是糖尿病慢性并发症发生、发展的重要危险因素[1]，而且与血管病变，尤其是与微血管病变相关[2-3]。动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS）可持续监测受试者的血糖波动变化同时又可进行数据分析[4]。20世纪70年代Service等[5]就已提出以平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）作为评估日内血糖漂移幅度的参数，从而可较精确评估糖尿病患者日内血糖的漂移幅度。同时近年的研究表明，血糖波动可能是独立于糖化血红蛋白（HbA1c）之外的糖尿病慢性并发症的危险因子，而同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy)的水平与糖尿病慢性并发症也有相关性。因此，本研究应用CGMS技术，探讨HbA1c、血糖波动、Hcy水平与糖尿病慢性并发症的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2009-01—2010-06在我院内分泌科住院的2型糖尿病患者74例，其中男42例，女32例，年龄25～79岁，平均（51.87±10.37）岁。病程0.25～27年，平均（6.32±5.42）年。有并发症组39例，男21例，女18例，平均年龄（54.90±10.58）岁；无并发症组35例，男21例，女14例，平均年龄（48.83±10.15）岁。纳入标准：患者均符合1999年WHO糖尿病分型与诊断标准[6]。排除标准：均无糖尿病急性并发症、高渗性非酮症糖尿病昏迷、糖尿病酮症酸中毒、严重肝肾功能损害、感染及心功不全等影响糖代谢的疾病。另选取我科医护人员及部分家属31例作为对照组，男17例，女14例，年龄25～60岁，平均（44.64±10.36）岁。

1.2 方法

1.2.1 生化指标检查 所有受试者均于住院次日清晨测量肱动脉血压，采空腹血测空腹血糖（FPG）、HbA1c、Hcy、TC、TG、HDL-C、LDL-C，并测24h尿白蛋白定量。FPG、血脂测定采用全自动生化分析仪（罗氏公司），HbA1c测定采用高压液相法（日本ARKRAY公司HA-8160全自动分析仪），Hcy采用德国西门子公司生产的全自动化学发光免疫分析仪测定，24h尿白蛋白定量测定采用放射性核素法，眼底检查由我院眼科医生行眼底照像或荧光照影以明确眼底情况。

1.2.2 CGMS监测 入院后待相关检查完毕并提交佩带申请后，所有受试者均佩带美国美敦力公司生产的CGMS监测仪，葡萄糖测试有效范围为2.20～22.20mmol/ L，将CGMS感应探头置于腹壁，每5min将获得的平均值转换成血糖值自动储存起来，根据病情连续监测3～6d，共记录864～1 728点血糖值。对照组佩戴时间为3d，而糖尿病患者依据其血糖波动情况佩戴时间为3～6d。对照组CGMS平均记录（880.24±99.33）点血糖值，糖尿病各组CGMS平均记录（1 131.07±79.34）点血糖值。实验结束后将数据下载至计算机，以CGMS 3.0软件进行分析，绘制血糖曲线图。CGMS监测最佳精确度标准为：最少3次相匹配的手指末梢毛细血管血糖值与CGMS监测血糖值相关系数≥0.79，平均绝对误差≤28%[1]，后两项是CGMS软件统计相关数据所得，以保证CGMS的数值与患者实际血糖相匹配，以减少偏差，提高准确性和数据的可信度。

根据血糖曲线图计算如下参数：（1）受试者CGMS监测期间24h内所有探头血糖数值的平均值（mean blood glucose，MBG）及标准差（standard deviation，SD）。（2）MAGE：24h内波动幅度＞1个血糖SD的血糖波动平均幅度，以波动峰值到谷值的方向计算其波动幅度，并统计其波动次数（not greater or equal，NGE）。同时通过CGMS 3.0软件分析得出患者血糖漂移及传感评价数据，漂移数即有效血糖波动次数，高漂移（24h内波动幅度＞1个血糖SD）、低漂移（24h内波动幅度≤1个血糖SD）即分别为血糖有效高波动和有效低波动的次数。（3）最大血糖波动幅度（the largest amplitude of glycemic excurisons，LAGE）：受试者24h血糖最大值与最小值之差，反映日内血糖的最大波动幅度。（4）日间血糖平均绝对差（mean of daily differences，MODD）：受试者CGMS连续2个24h监测期间测定值，其相匹配测定值间的平均绝对差为MODD。

1.2.3 毛细血管血糖测定 毛细血管血糖的测定均使用德国罗氏公司生产的活力型血糖仪。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较采用方差分析。相关性分析采用Pearson相关分析。CGMS数据采用CGMS 3.0软件进行分析。MAGE、LAGE、NGE、MBG、SD、MODD计算采用MAGE计算软件。

2 结果

2.1 各组受试者一般情况比较 见表1。

表1 各组受试者一般情况比较

由表1可见，两组糖尿病患者从年龄、病程、BMI、血糖、HbA1c水平等各项指标比较均有统计学差异（均P＜0.05），而糖尿病有并发症组与对照组比较有统计学差异（均P＜0.01)，无并发症组与对照组相比也有统计学差异（均P＜0.05）。

2.2 各组受试者CGMS指标间的比较 两组糖尿病患者的MBG、SD、MAGE、LAGE、MODD指标与对照组比较均有统计学差异（均P＜0.01）,而糖尿病患者中有并发症组与无并发症组比较也有统计学差异（均P＜0.05），见表2。

2.3 各组受试者CGMS漂移及传感评价的比较 CGMS 3.0软件分析得出，糖尿病有并发症组患者的血糖漂移幅度较大且次数多，其中漂移数及高漂移数与无并发症组比较均有统计学差异（均P＜0.01），见表3。

表2 CGMS监测各指标组间比较（mmol/L）

表3 各组受试者CGMS的漂移及传感评价比较（次）

2.4 各组受试者间LAGE、MAGE、HbA1c、Hcy比较及相关性分析 见表4。

表4 各组受试者LAGE、MAGE、HbA1c、Hcy比较

由表4可见，糖尿病两组患者各项指标均明显高于对照组（均P＜0.05），且糖尿病有并发症组明显高于无并发症组（均P＜0.01）。相关分析显示：MBG与HbA1c呈显著正相关（r=0.42，P＜0.01），提示MBG可以作为评价总体血糖水平的一种临床参数值。而MAGE、MODD、LAGE与HbA1c无相关性（r=0.09、0.28、0.10，均P＞0.05），其结果表明相同的血糖水平其波动幅度可不同。HbA1c不能完全体现血糖的波动频率及幅度，只有MAGE、MODD、LAGE才能真正体现血糖的波动情况。进一步相关分析提示Hcy水平与LAGE、MAGE、MODD、HbA1c呈正相关（r=0.441、0.453、0.236、0.382，均P＜0.01）。

3 讨论

HbA1c已成为血糖控制和疗效评估最重要的指标之一，糖尿病控制与并发症试验（DCCT）及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）已经证实HbA1c是糖尿病微血管和大血管并发症的危险因素[4]。McCartor等[2]对1 441例受试者血糖的回顾性研究指出，血糖变异性对糖尿病微血管并发症产生的影响很可能是独立于HbA1c之外的。血糖的过度漂移对糖尿病慢性并发症的影响近年来受到了日益重要的关注[3]。CGMS通过准确记录24h血糖波动情况，能准确反映24h血糖波动幅度和频率，为临床提供一个评价血糖波动的有效准确的方法。

本研究结果表明2型糖尿病患者的MBG、SD、NGE、MAGE、MODD、LAGE均明显高于对照组，且有并发症组患者显著高于无并发症组。MBG与HbA1c呈正相关，而MAGE、MODD、LAGE与HbA1c无相关性，提示相同的血糖水平其血糖波动幅度可能不同，糖尿病有并发症组中同一日内及日间血糖波动均较大，从而提示血糖波动与并发症发生、发展有关。

同时本研究还观察糖尿病有并发症组患者血浆Hcy、HbA1c水平明显高于无并发症组，而两组糖尿病患者的血浆Hcy高于对照组，相关性分析提示Hcy水平与LAGE、MAGE、MODD、HbA1c呈正相关，与糖尿病并发症发生呈正相关。既往研究也表明血浆Hcy水平与糖尿病并发症有关[7]。Hcy的高水平可影响血管壁的结构，影响血管内皮细胞及平滑肌功能，可能导致血管内皮损伤，血液黏稠度增加，组织缺血、缺氧，微血栓形成，从而推测Hcy水平升高是2型糖尿病慢性并发症的高危因素之一。

良好的血糖控制要考虑量（空腹、餐后血糖及HbA1c水平），更要考虑质（血糖波动）两个方面的因素。在控制HbA1c达标的同时，积极采取有效措施降低血糖波动幅度。CGMS是有助于准确评估糖尿病患者血糖控制是否全面达标的重要参数，为临床平稳降糖、减少或控制并发症的发生、发展提供了科学的依据及理论基础。Hcy水平升高极易引发并发症，近年有研究发现，从膳食或药物途径增加叶酸、维生素B12的供给，可调节血浆Hcy水平，对2型糖尿病慢性并发症有一定预防作用[8]。因此血浆Hcy水平的监测对于早期并发症的预防或延缓慢性并发症发展起到了一定指导意义。

[1]周健,喻明,贾伟平,等．应用动态血糖监测系统评估2型糖尿病患者日内及日间血糖波动幅度[J]．中华内分泌代谢杂志,2006,22(3)：286-288．

[2]McCartor R J,Hempe M,Chalew S A．Mean blood glucose and biological variation have greater influence on HbA1c levels than glucose instability[J]．Diabetes Care,2006,29(2)：352-355．

[3]Schmitz O,Juhl C B,Lund S,et al．HbA1c does not reflect prendialplasma glucose excursions in type 2 diabetes[J]．Diabetes Care, 2000,23(12)：1859-1860．

[4] Adler A L,Stratton M,Nei H A,et al．Association of systolic blood pressure with macrovascular and micr ovascular complications of type 2 diabetes(UKPDS．36)：prospectire observational study[J]．BMJ,2000,321(7258)：412-419．

[5]Service F J,Molnar G D,Rosevear J W,et al．Mean amplitude of glycemic excursions,a measure of diabetic instability[J]．Diabetes,1970,19(9)：644-655．

[6] 周健,喻明,马晓静,等．2型糖尿病全天血糖水平与糖化血红蛋白血糖漂移幅度的相关性分析[J]．中国实用内科杂志,2006,26(10)：763-766．

[7] 张志琴,包智华,董霞,等．2型糖尿病视网膜病变与血浆同型半胱氨酸水平的关系[J]．内蒙古医学杂志,2010,42(3)：354-355．

[8]陈建军,王兴木．血浆HCY水平与DM2慢性并发症的关系[J]．放射免疫学杂志,2009,22(6)：620-621．

Continuing glucose monitoring system in risk assessment of patients with diabetes mellitus

Objective To evaluate the application of continuing glucose monitoring system(CGMS)in risk assessment of patients with type 2 diabetes mellitus．MethodsBlood glucose fluctuations were monitored with CGMS in healthy subjects (n=31),diabetic patients with complications(n=39)and without complications(n=35)．Plasma homocysteine(Hcy)levels were also measured and compared between groups．ResultsThe mean amplitude of glycemic excursions(MAGE),mean of daily differences(MODD),standard deviation(SD),not greater or equal(NGE),the largest amplitude of glycemic excurisons(LAGE)in diabetic patients were significantly higher than those in healthy subjects(P＜0．01)．The above parameters in diabetic patients with complications were significantly higher than those without complications(P＜0．05)．The HbA1c levels of patients were positively correlated with MBG(mean blood glucose)(P＜0．01),but not with MAGE(P＞0．05)．Plasma Hcy levels in type 2 diabetic patients were higher than those in healthy controls(P＜0．01)．ConclusionFluctuations in blood glucose is a risk factor independent of HbA1c for chronic complications in patients with diabetes，which are also associated with Hcy levels．

Glycated hemoglobin Blood glucose fluctuations Homocysteine

2013-07-03）

（本文编辑：胥昀）

161000 齐齐哈尔，齐齐哈尔医学院附属第三医院内分泌科

赵文杰，E-mail:zhaowenjie.111@163.com