胃镜活检在食管黏膜病变治疗中的价值

朱顺其，卢忠生，梁浩，温静

解放军总医院 消化内科，北京 100853

随着消化内镜技术发展和临床诊断水平的提高，食管早癌及癌前病变的检出率明显增多，内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)作为切除早期肿瘤的微创技术，因其有创伤小、并发症少、疗效可靠[1]等优点，在临床得到了较好的推广[2]。ESD术前的一项重要检查就是术前活检，通过活检可以初步判定病变黏膜的性质，但在实际的操作过程中存在很多因素影响活检的准确性。本研究旨在通过对177例行ESD治疗的食管黏膜病变患者的病理资料进行对比，评价术前活检在治疗中的价值。

资料和方法

1 临床资料 收集2008年1月- 2013年6月在我院消化内镜中心行ESD治疗的食管早癌及癌前病变患者177例，其中男性122例，女性55例，年龄30 ~ 81岁，平均61岁。所有患者术前均经病理证实为早癌或上皮内瘤变，并签署知情同意书。

2 病理学诊断标准 按照2000年世界卫生组织(WHO)肿瘤新分类在维也纳分类标准[3]，根据细胞异型和结构紊乱程度分为低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。LGIN相当于轻度不典型增生及中度不典型增生，HIGN相当于重度不典型增生及原位癌。早期食管癌分为m1(限于黏膜上皮层)、m2(侵及黏膜固有层)、m3(侵及黏膜肌层)、sm1(侵及黏膜下层上1/3)、sm2(侵及黏膜下层中1/3)、sm3(侵及黏膜下层下1/3)等类型[4]。

3 内镜下治疗 切除病灶186个，9例同时剥离2处病灶，操作方法同常规。手术后将切除的标本平铺固定，于10%中性甲醛液固定24 h，从口侧端到肛侧端每隔2 mm连续平行切开，用石蜡包埋后送病理阅读。

4 总符合率与完全一致率 收集177例病人(186例病变)的临床病理资料，对比分析术前活检和术后病理的总符合率、一致率和癌变率。总符合率指内镜活检病理与术后病理均提示有瘤变或癌变的病例数占总例数的百分比，不管涉及瘤变或癌变的严重程度。完全一致率指内镜活检病理与术后病理提示的瘤变组织属于同一级别以及两者病理诊断都有癌变的病例数占总例数的百分比。

5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行统计分析和处理，计数资料比较用χ2检验(数据中有0或理论数＜5用连续性校正公式)，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 切除病人及病理 本组177例患者，切除病灶186个，其中9例各切除2处病变，全部位于胸段食管，胸上段8例，胸中段123例，胸下段55例。术前病理证实为LGIN23例，HGIN143例，食管早癌20例。术后病理确诊为LGIN 32例，HGIN 73例，食管早癌70例，炎症组织11例。活检至内镜剥离时间在2 ~ 4周以内。12例院外术前病理超过4周。见表1。

表1 术前活检与术后病理结果比较Tab. 1 Preoperative biopsy compared with postoperative pathologic results

2 术前、术后病理符合率 术前病理与术后病理总符合率达95.2%(177/186)，完全一致率为52.2% (97/186)，其中LGIN完全一致率为56.5%(13/23)，HGIN完全一致率为44.76%(64/143)，早癌完全一致率为75.0%(15/20)，一致率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其中早癌病理诊断一致率最高。术后病理加重占32.3%，术后病理减轻占18.3%，5.9%术后病理为炎性组织。23例LGIN中3例术后病理证实为早癌(13.0%，3/23)，143例HGIN中52例术后诊断为早癌(36.36%，52/143)，癌变率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

讨 论

众所周知，肿瘤的治疗原则是早发现、早诊断、早治疗，我国又是食管癌死亡率最高的国家，提高早期食管癌及其癌前病变的检出率，是降低早癌发病率和病死率的关键[5-6]。内镜活检是诊断上皮内瘤变和早癌最重要的手段，大部分上皮内瘤变和早癌患者的治疗都以术前活检病理为依据，但实际上我们发现术前活检和术后病理的结果有很大的出入[7]。本组研究的186例病变，术前活检和术后病理诊断完全一致率仅为49.46%(92/186)，虽然总符合率达到了95.2%(177/186)。Terada[8]在一篇关于食管临床病理的研究中，对比了910例术前活检与术后病理结果，一致率为53%。Vander等[9]报道的食管黏膜病变ESD术后病理与术后病理的一致率为57%。这与我们报道的病变一致率基本上相符，但都远低于临床的期望值。一致率较低的原因可能与以下几方面情况有关：1)活检的位置较浅。一般活检只能达到黏膜上皮、固有层，如果不在同一部位作深部活检，很少取到黏膜肌层组织，而ESD可以深达病变黏膜下层，获取完整的病理组织，这就要求内镜医生提高活检取材质量，活检取材时尽量深达黏膜肌层。2)活检取材的位置不准。在同一个病灶处可以有不同时期的病变同时出现，表现为炎性增生、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、早期浸润癌等。本组23处低级别上皮内瘤变，术后病理有3处为高级别上皮内瘤变，3处为早癌，可能与取材的部位偏差有关。为了减少取材位置的偏倚，内镜医生除了采取多点取材外，可以联合各种染色、窄光谱成像(NBI)、共聚焦内镜、超声胃镜等检查技术来鉴别食管黏膜病变良、恶性[10]，指导内镜活检的部位、范围，从而提高内镜下活检取材的正确性[11]。3)活检本身的治疗和干扰作用。一方面，活检可以钳除存在病变组织中最严重的部分，这部分病灶占据面积比例较小，活检就能起到治疗的作用[12]，造成术后病理较术前病理减轻，本组研究中34例术后病理较术前减轻。Kim等[13]报道633例中有3.2%大小均小于或等于10 mm的病变内镜切除术后病理为炎性组织，原因与活检可能完全钳除微小的瘤变病灶有关。本组11处术后病理为炎性组织，可能部分炎症病例与此有关；另一方面反复同一病灶的取活检可以造成病变组织的粘连，影响整个病灶的完整切除，无法对病变的性质作出准确的评估。本组分块切除的10处病灶术前活检病理均为高级别上皮内瘤变，其中2处术后病理诊断为炎性组织。所以，内镜医师需要对黏膜病变进行充分评估，在病变最明显的部位精确活检，减少对病变原貌的破坏和避免增加粘连影响其后的ESD切除[14]。

本研究发现本组术前活检的23例LGIN中3例术后病理证实为早癌，而143例HGIN中52例术后诊断为早癌，HGIN癌变率明显高于LGIN，可见在活检为HGIN中超过三分之一的患者已经发展为浸润性癌。按照食管癌发展的多阶段理论观点，食管癌的发展经历了癌前状态→癌前病变→早期食管癌→进展期食管癌，阻断食管癌发展链的某个环节，特别是积极治疗癌前病变，可降低食管癌的发生率和死亡率[15]，而癌前病变中的低级别瘤变和部分高级别瘤变是不稳定群体，可双向转归，部分自然逆转，另一部分发展成癌。Skacel等[16]对25例LGIN患者观察随访2年半，60%的患者自然消退，12%的患者维持原级别，28%的患者发展成HGIN或癌。陈正言等[17]追踪42例低级别瘤变患者8年，发生食管鳞癌9例，重度不典型增生8例。而对于HGIN，有文献报道HGIN大部分情况下实际已同时存在癌变[18]，其自发逆转率甚低，5年累积发展为浸润癌者达75%以上[19]。本组术前活检为高级别瘤变的143例患者中有52例术后证实已癌变，因此，对于活检诊断为HGIN的患者，临床医生应该高度重视，告知病人存在的风险，采取积极的治疗对策，尽量在短期内活检复查或内镜下治疗。而对于LGIN患者，可以通过药物、饮食调节、定期内镜复查等手段进行干预，以达到预防目的。

本文对三类病变一致率进行比较，早癌的一致率最高，达到75.0%，与低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变一致率差异有统计学意义。从比较中，可以看出术后病理程度越重术前活检的准确率越高，对病变性质的提示作用越明显。

综上所述，术前活检与术后病理结果有一定的差距，但术前活检可以对ESD切除食管黏膜病变提供有利的指导。胃镜活检病理为HGIN的患者超过三分之一术后病理已经证实癌变，应给予积极治疗，以免贻误病情。

1 令狐恩强，秦治初.内镜下黏膜切除及黏膜剥离术的治疗进展［J］.临床内科杂志，2010，27（2）：77-80.

2 Matsui N， Akahoshi K， Nakamura K， et al. Endoscopic submucosal dissection for removal of superficial gastrointestinal neoplasms： A technical review［J］. World J Gastrointest Endosc， 2012， 4（4）：123-136.

3 Rugge M， Correa P， Dixon MF， et al. Gastric dysplasia： the Padova international classification［J］. Am J Surg Pathol， 2000， 24（2）：167-176.

4 Takubo K， Aida J， Sawabe M， et al. Early squamous cell carcinoma of the oesophagus： the Japanese viewpoint［J］. Histopathology，2007， 51（6）： 733-742.

5 朱良松，单红，王美玲，等.内镜黏膜切除术治疗早期食管癌及癌前病变［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（6）：328-330.

6 Repici A， Hassan C， Carlino A， et al. Endoscopic submucosal dissection in patients with early esophageal squamous cell carcinoma：results from a prospective Western series［J］. Gastrointest Endosc，2010， 71（4）： 715-721.

7 Lee CK， Chung IK， Lee SH， et al. Is endoscopic forceps biopsy enough for a definitive diagnosis of gastric epithelial neoplasia?［J］. Gastroenterol Hepatol， 2010， 25（9）： 1507-1513.

8 Terada T. A clinicopathologic study of esophageal 860 benign and malignant lesions in 910 cases of consecutive esophageal biopsies［J］ . Int J Clin Exp Pathol， 2013， 6（2）： 191-198.

9 Vander Noot MR 3rd， Eloubeidi MA， Chen VK， et al. Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy［J］. Cancer， 2004， 102（3）：157-163.

10 Emura F， Saito Y， Ikematsu H. Narrow-band imaging optical chromocolonoscopy： advantages and limitations［J］. World J Gastroenterol， 2008， 14（31）： 4867-4872.

11 郭涛，钱家鸣，杨爱明，等.窄光谱成像（NBI）在消化内镜中的应用［J］.中华消化内镜杂志，2007，24（3）：234-236.

12 Cho KB， Jeon WJ， Kim JJ. Worldwide experiences of endoscopic submucosal dissection： not just Eastern acrobatics［J］. World J Gastroenterol， 2011， 17（21）： 2611-2617.

13 Kim ES， Jeon SW， Park SY， et al. Where has the tumor gone? The characteristics of cases of negative pathologic diagnosis after endoscopic mucosal resection［J］. Endoscopy， 2009， 41（9）：739-745.

14 卢忠生，杨云生.内镜黏膜下剥离术临床应用中的相关问题与展望［J］.中华消化内镜杂志，2013，30（1）：7-8.

15 王国清，郝长青，魏文强，等.氩离子热凝固术治疗癌前病变和早期食管癌的远期效果［J］.中华肿瘤杂志，2013，35（6）：456-458.

16 Skacel M， Petras RE， Gramlich TL， et al. The diagnosis of low-grade dysplasia in Barrett’s esophagus and its implications for disease progression［J］. Am J Gastroenterol， 2000， 95（12）： 3383-3387.

17 陈思杰，邹清云，黄中华，等.食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变的随访研究［J］.中国全科医学，2010，13（5）：531-532.

18 阮洪军.胃黏膜高级别上皮内瘤变46例分析［J］.全科医学临床与教育，2009，7（4）：430-431.

19 王国清，郝长青，魏文强.内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌和癌前病变长期生存率观察［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（11）：584-586.