完善第三方调处机制 维护社会和谐稳定发展

2014-04-10 12:30:40中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司总经理张家庆
上海保险 2014年11期
关键词:医疗事故责任保险医患

中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司总经理 张家庆

完善第三方调处机制 维护社会和谐稳定发展

中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司总经理 张家庆

加快推进医疗责任保险 及时化解医患矛盾纠纷

《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(以下简称“新国十条”)于8月13日正式颁布。“新国十条”站在国家治理体系建设和经济社会发展整体布局的高度,对保险业进行了重新定位,不仅将保险业发展提到了前所未有的高度,赋予保险业更宽广的发展视野与空间,同时也赋予保险业一份沉甸甸的责任。“新国十条”对民生多个领域都有所涉及,其中明确提出要积极探索开展医疗责任等强制责任保险的试点,为加快推进医疗责任保险,更好地发挥社会稳定器作用,创造了良好的条件。

随着医疗形势日益严峻,医患矛盾不断加深,医疗纠纷日渐增多,医疗机构作为高风险行业,必须强化医务人员的风险意识,提高医疗质量和服务水平,同时必须寻求一种社会风险共担和风险转移机制来保障医务人员和患者的利益,使他们在遭受损害时能得到公平的赔偿,以利于社会稳定和医疗卫生事业的长远发展。医疗责任保险体系的建立和完善是分散医疗风险和化解医患矛盾的重要手段。医疗责任保险也叫医疗职业责任保险,它承保医务人员或其前任由于医疗责任事故而致病人死亡或伤残、病情加剧、痛苦增加等,受害者或其家属要求赔偿且依法应当由医疗方负责的经济赔偿责任。

一、上海在利用医责险化解医疗纠纷方面的尝试

2002年2月,国务院《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)发布,为了配合《条例》的实施,建立和完善上海市医疗风险的社会分担机制,保护医患双方的合法权益,上海市卫生局于2002年4月公开向全市保险公司进行医疗责任保险招标,最终由中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称“人保财险上海市分公司”)独家中标,并推动上海市政府出台了《关于同意〈关于本市实施医疗责任保险的意见〉的批复》(沪府[2002]86号)。从2002年9月1日起通过“政府推动,商业运作”的模式,人保财险独家统保了上海市95%以上医疗机构的医疗责任保险。

医疗事故纠纷的处理具有专业性强、社会影响大、医患双方矛盾容易激化等特点,为解决上述问题,弥补保险公司在这方面人员和专业知识的缺乏,人保财险上海市分公司引进了类似公估公司检验的做法,在市卫生局的大力支持和配合下,委托其所属上海国际医学交流中心组建了医疗事故责任保险处理中心。处理中心的工作人员由具备医学、法律、保险专业知识的专业人员组成。人保财险上海市分公司明确了处理中心的职责范围、规章制度和处理程序,专业处理医患双方的医疗纠纷和理赔事宜。处理中心的职责主要包括:受理投保机构报案并向保险公司转报案;进行医疗纠纷的调查和有关资料的收集;负责接待患者及其代表,进行医疗事故的协商调解;组织建立医学专家库,聘请专家库成员进行医疗事故的认定;出具案件是否属于医疗事故的咨询意见;配合保险公司根据案件的评级和保险条款的规定,协商赔偿金额;协助医疗机构进行风险防范工作;收集、整理医疗事故或医疗过失案件的有关信息资料;在各区县设立分中心,并负责其管理工作;协助处理除医疗责任保险外其他险种的人伤事故案件的医疗费、护理费的审核、查证工作。自2007年年底开始,考虑到医疗纠纷主要集中在规模较大的医疗机构,处理中心将工作人员派驻到这些医疗机构中去。根据医疗机构的实际需要,第一时间协助处理医疗纠纷及相关理赔事宜,跟踪医疗纠纷的整个过程,更好地为医患双方提供专业服务,有效地缓解了医患矛盾,得到了医患双方的认可。

二、医责险在化解医疗纠纷方面起到的作用

上海医疗责任保险经过十二年的经营,已体现了“公平公正、保本微利”的经营原则,也充分发挥了保险风险补偿功能,完善了上海市医疗风险的社会分担机制。同时,医责险在医疗行业风险管理中发挥了不可或缺和不可替代的积极作用,在维护医疗机构正常医疗秩序、保护医患双方合法权益等方面显示了保险的独特功能。其主要作用有:

首先,在全国开创了通过医责险转移医疗机构风险的先河。医责险转嫁了医疗机构的责任风险和医务人员的从业风险,在很大程度上减轻了医院的负担,增强了医疗机构的风险抵御能力,有力地支持了国家医疗制度改革工作。

第二,积极探索通过医责险解决医疗纠纷的第三方调处模式。医责险间接地保障了医疗事故受害人及其家庭的合法权益,弥补事故给患者家庭造成的经济损失,从一定程度上缓解了医患矛盾,抑制了“医闹”现象,维护了医疗机构的正常经营秩序,维护了医疗机构的公益形象,为医院的建设保驾护航,也为第三方调处机制的实施起到了抛砖引玉的作用。

第三,建立医责险辅助医疗机构进行风险管理的机制。医疗机构投保医责险后,保险公司还对医院提供了相应的风险管理配套服务,对医疗纠纷采取积极的防范措施,以此促进和完善医疗机构的规范化管理,对预防和减少医疗纠纷的发生起到了积极的作用。

第四,有力支持医疗创新和医学进步。投保医疗责任保险,有利于缓解医务人员后顾之忧,保护了医务人员探索创新的积极性,有利于医学科学的进步和新技术、新疗法的开发应用。

但医责险在充分发挥化解矛盾纠纷、维持社会和谐的作用方面仍存在一定的阻力。主要表现在:一是部分医疗机构仍缺乏保险意识。一些医疗机构仅仅从交付保险费与得到赔款是否合算的角度看待医责险,没有从防范医疗风险的角度来对待医责险。为此,每年续保时,保险公司都要做很多解释、说服工作。另一方面,医疗机构要求保险公司不断发展充实、完善医疗责任保险,但保险公司推出相应的险种或调整的举措后,医疗机构的投保意愿却未因此提高。我国目前的医疗责任保险不是强制责任保险,医院有选择的权利。一些小医院不愿意投保,理由是风险小,每年还要交纳保费。部分大医院不愿意投保,是因为其财力雄厚,即使不参加保险也有充足的赔偿能力。这也就导致了医疗责任保险的参保率没有实现100%。一旦发生重大医疗事故,没有投保的医疗机构将面临重大风险。二是医疗事故信息不够全面。由于医疗事故发生的数量、严重程度、产生的社会影响都将影响患者对医疗机构的直接印象,同时卫生主管部门也将医疗事故作为医疗机构考核以及评级的关键性指标之一,因此部分医疗机构不愿将所有的医疗事故信息提供给保险公司进行理赔。其实质原因是医疗机构既害怕“家丑外扬”,又担心受到行政处罚以及续保时的保费上调。这就导致保险公司无法正确估算各医疗机构的风险程度,无法更精确地厘定费率,无法准确地反映医责险经营情况。三是第三方处理模式无法完全将医疗纠纷从医疗机构中“引导”出来。医疗机构参加医疗责任保险最重要的目的是让医患纠纷远离医院,保险公司聘请具备医学、保险、法律等专业知识的人员组建医疗责任保险处理中心处理医疗纠纷的目的也是期望通过第三方处理机构的介入,可以在矛盾激化的医患之间起到“缓冲器”的作用,居中协调,及时化解矛盾。但实践中,出于主客观方面的原因,仍有部分患者只愿意纠缠医疗机构,强势逼迫医院认错赔钱。即使处理中心适时介入,患者仍然我行我素,不愿相信处理中心的公正性及专业性,只认医疗机构和政府部门,指望通过纠缠医疗机构、向政府部门投诉等方式来解决医疗纠纷,以期获得超过标准原则范围的赔偿金额。

三、更好地发挥医责险化解医疗纠纷作用的建议

(一)实行强制保险制度

从性质上看,医疗责任保险发挥着弥补受害患者损失、减轻医疗机构偿付压力、分散医疗风险以及防范医疗纠纷的作用,因而具备一定的社会公益性和准社会保障性质。很多国家已将这种具有准社会保障性质的保险以立法的方式确定为强制保险,通过国家法律法规强制实行。通过立法推动强制医疗责任保险的开展将有利于发挥法律的权威性及强制性。将购买医疗责任保险作为医疗机构的法定义务,促使医疗机构强制执行,进而促使其将购买保险转变为内在自发行为,弥补以自愿为基础的医疗责任保险在保护受害患者方面存在的缺陷。

(二)给予医疗责任保险一定的财政支持力度

随着医患纠纷的增多,保险理赔不断上升,医疗责任保险总体的赔付率也在不断走高。考虑到医疗责任保险所具有的较强的社会管理职能以及在促进和谐社会中所起的作用,建议并希望政府在推进医疗责任保险的同时,能给予医疗责任保险业务一定的税收优惠以及财政补贴政策,以鼓励保险公司更好地体现“公平公正、保本微利”的原则。

(三)完善风险评估机制,进一步发挥保险防灾防损功能

依据已有的各种数据信息,建立医疗风险的监控和分析系统,可以更好地评估医疗风险。根据不同层面、不同机构的医疗纠纷特点,定期组织召开医疗纠纷预防和处置研讨会、分析会,与医疗机构、卫生主管部门沟通、反馈在理赔处理中发现的医疗管理和服务等方面的问题。不定期地对医疗机构进行回访,及时向其提出风险防范建议。结合司法体制的变化,分析介绍与医疗机构有关的法律法规。通过一系列的交流和互动,促进医疗机构管理和医疗服务水平的提高,降低医疗服务中的风险,减少医疗事故发案率,保障患者的安全。

(四)不断完善医疗责任保险发展

随着医疗体制的不断深化,医疗责任保险的需求、赔付限额、承保模式、理赔要求、保险产品也将不断发生变化,这就要求保险公司与时俱进,根据形势的发展及时对医疗责任保险产品进行有效调整。这样的调整不仅局限在调整费率或者保险责任上,还要从扩大医疗责任保险服务范围和能力、提高医疗纠纷调解理赔服务水平以及降低医疗纠纷和事故发生率角度入手,不断充实完善医疗责任保险,使之与医疗体制改革同步,真正发挥为医疗机构分忧、为政府解愁、为患者提供保障的作用。

(五)完善第三方处理机制,将医疗纠纷彻底从医疗机构内部“引导”出来

医疗纠纷处理通常有三条途径:一是双方协商,但容易出现“医闹”等不健康现象;二是请求医疗事故鉴定,这需要卫生行政管理部门介入,容易被患方认为是内部调停,有失公平;三是提起诉讼,但时间长,成本高。在这样的局面下,医患双方都需要一个独立、公正的第三方来专门处理医疗纠纷以及理赔工作,把医患矛盾从院内冲突转移到院外调解。

从国际经验来看,保险公司作为医疗责任保险经营的主体,也是介于医患二者之间的第三方,当仁不让地成为参与第三方处理机构构建的最佳人选。从资金层面上考虑,保险公司便于出资以维持第三方处理机构的日常运作。从医疗责任保险经营层面上考虑,保险公司必须参与到第三方调解机制中去,因为通过第三方的调解,可以有效减少赔付金额,保证保险公司经营效益。从保险功能层面上考虑,保险公司参与到第三方调解机制中有利于充分体现保险的社会管理职能。

(六)建立再保险超赔制度

随着医疗责任保险赔付率的不断提高,许多保险公司面临严重亏损的不利局面。保险公司应该从自身经营模式入手,寻求一切分散风险的方式来有效控制自身的经营风险。行之有效的一种方法是建立再保险超赔制度,通过与国内外再保险公司的合作,将超额的风险转嫁给再保险公司。另一方面,可以借鉴国际上再保险公司成熟的医疗风险管控经验,实现多方共赢。

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