医疗费用先行支付的法律制度探源——以《社会保险法》第30条、42条为中心

杨 华

(长春工业大学法学研究所，吉林长春，130012)

医疗费用先行支付的法律制度探源
——以《社会保险法》第30条、42条为中心

杨 华

(长春工业大学法学研究所，吉林长春，130012)

在社会保险中，第三人侵权情形下医疗费用支付补偿关涉多种法律制度的选择与衔接，各国立法多在规范社会保险基金补偿时，通过保险代位求偿防止被保险人双重受益和第三人脱责。根据保险的对价平衡原则，无论有无第三人侵权，伤病时获得社会保险基金对医疗费用支付的补偿是被保险人的当然权益；损害补偿原则禁止被保险人因第三人侵权而双重受益，保险代位求偿制度是此逻辑的必然。先行支付是保险代位求偿权行使的要件之一，是保险代位求偿制度实施的一个必要环节，从属于保险代位求偿制度。我国社会保险医疗费用先行支付的立法特征是垫付色彩重、条件复杂，未在保险代位求偿制度框架内进行内容设计，是管理法重于权益保障法的立法表现。

社会保险；医疗费用支付；先行支付；保险代位求偿

2011年7月1日正式实施的《社会保险法》在第30条和第42条规定：在医疗保险和工伤保险中，如果因第三人原因造成被保险人伤害，当第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金或工伤保险基金先行支付医疗费用，并获得向第三人追偿的权利。与此同时，《社会保险基金先行支付暂行办法》也由人力资源和社会保障部以部门规章的形式推出。根据现行立法，先行支付有医疗费用的先行支付与工伤保险待遇的先行支付之分。其中，医疗费用支付因伤病治疗之急，其先行支付显得尤为重要。

在商业保险领域，医疗费用保险的损害保险性质已得到学界的公认，*损害保险与定额保险相对应，二者区分的意义在于保险代位求偿只适用于损害保险。我国《保险法》只有财产保险与人身保险的分类，保险代位求偿不允许适用于人身保险，不过，学界普遍认为医疗费用保险虽属于人身保险，但具有典型的补偿性，实为损害保险。由此必然导出损害补偿原则下的代位求偿制度。社会保险中的医疗保险与工伤保险所涉及的医疗费用支付，其保险机理和法律制度与商业保险相通，因此，有必要分析社会保险中医疗费用支付关涉的问题领域及其法律制度安排，通过理论基础的探讨，把握先行支付的本质属性，以期为《社会保险法》的实施与适用助力。

一、问题域与法律制度安排

综观各国社会保险立法，第三人侵权情形下的医疗费用补偿(赔偿)关涉商业保险、民事侵权赔偿与社会保险等多元法律救济途径的选择和衔接，其中社会保险补偿与民事侵权赔偿通常是两个最基本的救济选择途径。对于二者的关系，各国法律制度规定虽不同，但从法律效果来看，无外乎被保险人双重受益与否两种情况，允许被保险人双重受益意味着社会保险补偿与民事侵权赔偿并行不悖；否认被保险人双重受益则通常会运用代位求偿制度来达致两种救济途径的衔接。总之，无论法律逻辑推演如何精致，社会政策考量如何周全，受害人医疗费用得到及时充分的补偿，一直是法律制度设计的首要目标。

(一)基本医疗保险中第三人侵权情形下医疗费用支付的补偿

在法律制度安排上，对于基本医疗保险中第三人侵权情形下医疗费用支付的补偿通常可以从是否有责任保险的角度来考察。

台湾的《全民健保法》第82条规定：保险对象因发生保险事故而对第三人有损害赔偿请求权者，本保险之保险人于提供保险给付后，得依下列规定，代位行使损害赔偿请求权：(1)汽车交通事故：向强制汽车责任保险保险人请求；(2)公共安全事故：向第三人依法规应强制投保之责任保险保险人请求；(3)其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件：第三人已投保责任保险者，向其保险人请求；未投保者，向第三人请求。英国1988年《道路交通法》中规定全国卫生机构及其他医院的所有人对机动车强制投保的第三者责任险的保险人享有与代位权相类似的权利。[1]

简言之，现代社会由于责任保险(很多具有强制性，如强制汽车责任保险)的普遍存在，基本医疗保险经办机构在支付被保险人医疗费用之后，有权向责任保险的商业保险人行使保险代位求偿权，商业保险人成为医疗费用支付的最终承担者，由此，分散了责任风险，避免了被保险人的双重受益，也体现了损害填补的保险法原则。

至于非责任保险场合的第三人侵权，受害被保险人可以同时获得社会医疗保险补偿请求权与民事侵权赔偿请求权，针对受害被保险人是否可以行使两种请求权从而双重受益，绝大多数国家的立法采取否定模式。例如，在英国，一个从两个途径接受给付的人所获得的补偿一旦超过其丧失的收入即被视为超损害补偿，而超损害补偿通常被认为是一种对救济途径的浪费性使用，社会保障体制在其制度内也坚决反对超损害补偿。1997年社会保障法赋予了社会保障机构类似于代位权性质的成文法上的权利，该法规定如果因为他人侵权而得到加害人赔偿时，被害人在一定期间内从其应得的与伤害有关的特别社会保障金中扣除他从加害人处所得到的损害赔偿金，再支付给社会保障机构。[2]在法国，《社会保障法典》第376条第1款(社会保险)和第454条第1款做出规定：当一个被保险者所遭受的事故是由第三者引起的时候，社会保障仍然应该发放法律所规定的给付，但是它同时也可以向第三责任人追回它所发放的金额。[3]

(二)工伤保险中第三人侵权情形下医疗费用支付的补偿

同样是第三人侵权，同样是医疗费用的支付，对于受害的被保险人来讲，工伤保险中的第三人侵权行为即是工伤事故，于是，民事侵权赔偿与工伤保险补偿发生了碰撞，对于二者的关系，学界研究者甚多，以王泽鉴先生的四类型划分为最典型。[4]本文不想在四种类型的优劣与取舍上过多着墨，而是意在以类型化为分析前提，探源与先行支付相关的保险代位求偿制度。除去已然绝迹的选择类型，兼得类型否认工伤保险机构享有代位求偿权，允许受害被保险人同时行使民事侵权赔偿请求权和工伤保险请求权从而双重受益。我国台湾地区1958年的《劳动保险条例》经由1968年修正，确立了兼得类型模式，理由仅仅是补偿水平意义上的“双份补偿亦不为过。”[5]作为主流立法例的替代类型与补充类型，皆建立在“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”的基本法理之上，承认工伤保险机构在支付医疗费用以后，对侵权的第三人享有代位求偿权，否认受害被保险人的双重受益。

综上，第三人侵权导致伤病或工伤所产生的医疗费用补偿势必涉及社会保险补偿与民事侵权赔偿的关系处理。从法律制度安排的域外考察来看，除了在工伤保险中，个别立法例确立了社会保险补偿与民事侵权赔偿兼得的处理模式，其他绝大多数的法律制度，无论基本医疗保险还是工伤保险，只要涉及第三人侵权导致伤病或工伤时医药费用支付的补偿都不允许受害被保险人双重受益，代位求偿制度成为衔接社会保险补偿与民事侵权赔偿关系的重要制度。

二、当然保险权益与双重受益的禁止

我国《社会保险法》第30条规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。笔者认为该条规定违逆了社会保险法律关系中保险费缴纳义务与保险保障权利这一对价平衡的合理逻辑，侵损了参保被保险人的合法权益，一个“先行支付”虽然能解治病之急，但却因该法条沾上了“垫付”的味道。

(一)医疗费用补偿是被保险人的当然保险权益

不同于社会保障体系中的社会救助与社会福利，社会保险以缴纳保险费作为享受保险给付的前提条件。商业保险中有对价平衡原则，即根据保险精算，微观上个体的保险费缴纳与保险给付呈正相关性，宏观上危险共同体内部保险费总和与保险人的支出总额大体相等。对价平衡原则不仅仅是表面上简单的数量平衡，更是在实质上为保险人的保险费缴纳请求权与被保险人的保险金给付请求权提供了合法性与合理性的理论基础。同样道理亦可适用于社会保险领域。基本医疗保险由被保险人缴纳保险费或被保险人与其用人单位共同缴纳保险费形成医疗保险基金，一旦被保险人发生伤病危险，根据对价平衡原则，被保险人当然获得向医疗保险经办机构行使的医疗费用支付请求权；工伤保险由用人单位缴纳保险费形成工伤保险基金，一旦发生工伤事故，被保险职工当然获得向工伤保险经办机构行使的医疗费用支付请求权与其他工伤待遇支付请求权。

社会保险具有强制性、福利性和社会公平性等特征，发生或患有伤病是医疗保险和工伤保险中医疗费用支付的唯一前提原因，第三人侵权的介入并不能中断这一因果链条的逻辑关系。唯有如此，社会保险法才是一部真正的弱者权益保护法。承认被保险人在第三人侵权情形下向医疗保险经办机构和工伤保险经办机构请求医疗费用支付是一种当然保险权益，不仅仅是国家对社会责任的勇于担当，更符合节约社会成本的效率原则和分散风险于无形的保险法则。

(二)保险代位求偿是双重受益禁止的必然结果

无论商业保险还是社会保险都具有两个基本功能：分散风险和经济补偿。*就经济补偿这一点而言，社会保险意在雪中送炭，商业保险则多为锦上添花。

损害补偿原则是商业保险的核心原则之一，是指在补偿性保险合同中，被保险人因保险事故所遭受的损失，应如数获得补偿，以使被保险人在经济上，恰好能恢复至保险事故发生以前的状态。[6]与民法上的损害赔偿制度中“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”的法理一脉相承，保险损害补偿原则的反面是不当得利禁止原则，[7]进言之，被保险人不能因保险补偿而获得额外的利益，即双重受益。由此，保险代位求偿成为必然的选择。

对于保险代位求偿的适用范围，现行《中华人民共和国保险法》将其限于财产保险，我国学界主流观点则大多赞同保险代位求偿的适用范围为损害保险(也称补偿性保险)，*对于保险代位求偿的适用范围，我国现行《保险法》第46条明文规定人身保险无保险代位求偿。然而，学界主流多持反对意见，参见樊启荣的《“人身保险无保险代位规范适用”质疑》，载《法学》，2008(1)；温世扬的《论保险代位权的法理基础及其适用范围》，载《清华法学》，2010(4)；李华的《医疗费用保险适用损失补偿原则之研究》，载《安徽大学学报(哲社版)》，2011(2)。即损害得以金钱衡量的保险类型。医疗费用保险属于典型的损害保险，从保险法理来看，“医疗费用支出之损害的反面，性质上属于消极保险利益，得于事后确定损害数额，可能发生被保险人不当得利之情事应为保险代位制度所涵盖。”[8]

强制性的社会保险与自愿性商业保险性质迥异，但皆为风险应对机制。作为较为晚近的社会化立法，社会保险法不能摒弃已有法律体系中的便宜制度和立法技术独善其身。承认保险代位求偿在基本医疗保险与工伤保险领域医疗费用支付中的适用，作用有三：一是补充社会保险基金，增强其保障力度；二是避免侵权第三人脱责，发挥侵权法的惩戒功能；三是防止被保险人的道德风险，巩固社会保险根基。

综上，社会保险中的医疗费用支付属于损害保险范畴，具有典型的可计算性，遵循损害补偿原则，禁止被保险人双重受益，表现为代位求偿制度的具体应用。具体言之，被保险人参加基本医疗保险发生医疗费用支出后，如果该医疗费用已经从第三方得到全部或者部分补偿的，保险人就可以不再给付医疗保险金，或只给付第三方补偿后的差额部分。如果保险人已经支付了医疗保险金，而事故责任由第三方承担时，被保险人应将向第三方的追偿权转移给保险人，保险人因此而获得代位求偿权。[9]

三、先行支付的本质——保险代位求偿权行使的要件之一

通过前文分析可知，保险代位求偿在社会保险中医疗费用支付领域的适用符合逻辑自洽的要求，具有正当性与合理性的基础。我国正实施的《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》，针对相同领域问题规定了先行支付制度，那么，先行支付与保险代位求偿是怎样一种关系呢？

从法的本质来看，保险代位求偿制度为保险契约在发生多数债务人关系之际，其多数债务人彼此之间内部求偿关系的调整手段之一。在第三人侵权场合，保险人与第三人之间发生多数债务人关系，一般认为保险人行使代位权时至少应满足三个要件：(一)被保险人对第三人须有赔偿请求权；(二)保险人已对被保险人给付保险金；(三)保险代位权范围以保险补偿金为限。[10]其中第二个要件“保险人已对被保险人给付保险金”说明保险代位权既非成立于保险合同生效时，也非成立于保险事故发生时，而只能成立于保险人给付保险金之后。亦即，保险人只有向被保险人先行给付保险金，才能行使代位求偿权。由此，笔者认为，社会保险法所规定的先行支付只是社会保险机构向侵权第三人行使保险代位权的前提要件，是保险代位求偿制度实施的一个必要环节，从属于保险代位求偿制度。

当前，我国社会保险立法将实践操作环节的先行支付上升为法律制度层面，一方面是地方成功立法经验的借鉴，*在《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》出台前，我国部分省份和地区已实施与先行支付相类似的先期垫付的立法规范，例如：2004年《上海市工伤保险实施办法》第44条，2004年《山西省实施〈工伤保险条例〉试行办法》第 23 条。另一方面则体现了社会保险立法在公平与效率调和方面的价值取向。就后者而言，先行支付的主体是医疗保险基金和工伤保险基金，对象是被保险人(即城镇职工与城镇居民)，这不仅符合伤害危机补偿社会化分担的世界性潮流，更是弱势群体倾斜保护的社会法原则的具体落实，而弱势群体的倾斜保护恰是公平价值的应有之意；我国社会保险机构多为政府主导下的事业单位，难免带有官僚弊端，表现为办事拖拉，互踢皮球，而先行支付的立法规范，明确社会保险机构补偿给付先行，保证被保险人医疗费用支付的及时补偿，符合效率的价值取向。

尽管先行支付作为法律制度有其现实性基础和法理方面的正当性，但笔者认为其仍带有政策法的痕迹，*所谓政策法是指由政策直接转化为法律的立法，缺少法学范畴和立法技术的媒介与架构，我国现行的《社会保险法》即属于典型的政策法。只有探求其保险代位求偿的制度根源，明确其法律属性，才能定其位，正其身，从而有助于相关立法的解释与适用。

四、我国医疗费用先行支付的立法反思

在社会保险领域，对于医疗费用先行支付的内容，主要是由我国《社会保险法》第30条、第42条，《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条、第3条、第4条、第5条进行规范的。从解释论的角度来分析，我国关于先行支付的立法内容主要有以下特征：

(一)垫付色彩较重

有学者将先行支付分为垫付性先行支付与保险型先行支付两类，认为第三人侵权情形下基本医疗保险中医疗费用型先行支付和用人单位未依法缴纳工伤保险费型先行支付属于垫付性先行支付。[11]所谓垫付，是指暂时替人付钱。[12]垫付人所为先行支付并非法定义务的履行，而更近似于一种善举，如此，垫付人不为先行支付自然也无需承担任何法律责任。《社会保险法》第30条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，如果第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。这里的先行支付属于垫付性先行支付，尽管被保险人缴纳了保险费，但如果伤病是第三人侵权所致，则被保险人无望从医疗保险中受益，所谓先行支付既有前提条件的限制，又无法律责任做后盾，恐怕只能成为医疗保险经办机构拒绝承担责任的堂皇说辞。

(二)条件复杂

根据我国现行立法，基本医疗保险中，第三人侵权情形下医疗费用的先行支付须满足如下条件：(1)第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人；(2)被保险个人向社会保险经办机构提出先行支付的书面申请；(3)社会保险机构审核被保险个人的参保身份。

工伤保险中，第三人侵权情形下医疗费用的先行支付须满足如下条件：(1)第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人；(2)有工伤认定决定书和有关材料；(3)被保险个人或其近亲属向社会保险经办机构提出先行支付的书面申请；(4)社会保险机构审查被保险个人获得基本医疗保险基金先行支付和用人单位缴纳工伤保险费等情况分类处理。

如果我们将先行支付还原为保险代位求偿权行使的要件，那么，上述基本医疗保险中先行支付的条件可以简约为被保险个人提出书面申请和社会保险机构审核两方面；而工伤保险中先行支付的条件可以简约为工伤认定、被保险个人提出书面申请与社会保险机构审查三个。问题不在于条件数量上的增减，关键是被保险个人权利主体身份的明晰，即被保险人个人以缴纳保险费为对价当然取得请求社会保险经办机构支付医疗费用的权利，如果第三人侵权导致伤病，被保险个人有权在民事侵权赔偿请求权与社会保险补偿请求权之间进行选择，直至医疗费用的完全补偿，而现行立法将第三人侵权赔偿前置于社会保险补偿是不利于被保险人的权益保障的。

综上，我国先行支付制度并非完全在保险代位求偿的框架内进行内容设计，第三人侵权的介入阻断了被保险个人社会保险权益的当然取得，民事侵权赔偿前置于社会保险补偿，先行支付只是民事侵权赔偿未果时的拾遗补缺。可见，先行支付的相关立法仍只是以社会保险经办机构为中心的管理法，而非以被保险个人为中心的权益保障法。

[1] [2] [英]彼得·凯恩：《阿蒂亚论事故、赔偿及法律》，王仰光等译，403页、397页，北京，中国人民大学出版社，2008。

[3] [法]让-雅克·迪贝卢，爱克扎维尔·普列多：《社会保障法》，蒋将元译，313页，北京，法律出版社，2002。

[4] [5]王泽鉴：《民法学说与判例研究(3)》，293页、263页，北京，中国政法大学出版社。

[6]覃有土、樊启荣：《保险法学》，219页，北京，高等教育出版社，2003。

[7]转引自樊启荣：《“人身保险无保险代位规范适用”质疑》，载《法学》，2008(1)。

[8]江朝国编纂：《保险法规汇编:立法理由·学说争议·判解函释·保险常识》，1～146页，台湾，元照出版有限公司，2002。

[9]李华：《医疗费用保险适用损失补偿原则之研究》，载《安徽大学学报(哲社版)》，2011(2)。

[10]孙积禄：《保险代位权研究》，载《法律科学》，2003(3)。

[11]李海明：《 工伤救济先行给付与代位求偿制度探》，载《现代法学》，2011(3)。

[12]《现代汉语词典》，311页，北京，商务印书馆，2011。

TheLegalSystemOriginoftheAdvancePaymentofMedicalInsurance—Focus on Article 30 and 42 of "Social Insurance Law"

YANG Hua

In social insurance, medical treatment charge pays under the third person infringement case involves a variety of compensation legal system selection and cohesion, during regulating the social insurance fund compensation, the insurance subrogation usually can be used to prevent the insured from double benefit and the third person from taking off the responsibility by the legislation of the countries. According to the value balance principle of insurance, it is the injured insured’s natural equity to get social insurance fund of medical treatment charge pays compensation. Damage compensation principle prohibits the insured get double benefit due to the infringement of a third person; insurance subrogation system is the necessity of this logic. The advance payment is one of the elements of insurance subrogation, as a necessary part of the implementation of insurance subrogation; the advance payment belongs to the insurance subrogation system. The legislation of the advance payment of medical insurance in our country characterized by a very strong sense of advance payment and complicated conditions, content is not designed in the framework of the system of insurance subrogation; the administrative legislation is over the equity protection legislation.

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