硬腭黏膜移植联合皮瓣转移修复眼睑全层缺损的临床应用

刘青林 吴伯乐 卢向红 胡夏云 叶锌铭 高和香

浙江省丽水市人民医院眼科，浙江丽水 323000

眼睑恶性肿瘤最常见的是基底细胞癌、 睑板腺癌、鳞状上皮细胞癌、恶性黑色素瘤。手术切除是眼睑恶性肿瘤最有效、最肯定的治疗方法[1]。眼睑恶性肿瘤切除以后， 导致眼睑中重度全层缺损不仅影响外观，更严重的是将导致眼睑闭合功能丧失， 眼球暴露，继发各类眼表疾病，视力下降。 修复眼睑缺损为临床上难度较大的手术之一。本研究采用硬腭黏膜移植联合周围皮瓣转移对12 例眼睑恶性肿瘤患者肿瘤切除后进行眼睑再造术，获得比较满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

经研究对象知情同意，并经医院伦理学委员会批准。 选择2011 年3 月～2013 年3 月丽水市人民医院眼科收治的12 例眼睑恶性肿瘤患者作为研究对象，共12 眼。 经术前活检和术后病理诊断：基底细胞癌6例，睑板腺癌2 例，鳞状上皮细胞癌2 例，恶性黑色素瘤2 例。 其中上睑4 例，下睑6 例，上下眼睑2 例。 女7例，男5 例；年龄58～77 岁，平均66 岁；病程8 个月～15 年，平均病程3.6 年。肿瘤切除后眼睑缺损：下睑完全缺损合并上睑外侧1/3 缺损者1 例，下睑内侧2/3缺损合并上睑内侧1/2 缺损者1 例，下睑1/2 缺损者2 例，下睑2/3 以上缺损者4 例，上睑1/2 缺损者2 例，上睑2/3 以上缺损者2 例。 术前检查：术前B 型超声检查双侧耳前、腮腺、颈部淋巴结未见肿大，头颅和腹部CT 检查未见明显转移。

1.2 手术方法

手术均在经鼻腔气管插管全麻下进行。

1.2.1 切除肿瘤 根据肿瘤的大小、形状用美兰距肿瘤边缘3～5 mm 画线标记，沿画线切除肿瘤组织，创面止血。 更换剪刀、镊子、手套，切取创面各皮肤边缘及基底部超过1 mm 宽的组织，不同位置编号后连同瘤体一并送病理检查，如发现某位置健康组织仍有癌细胞存在，则重新切除，直至术中病理报告显示切缘未见癌细胞后，给予眼睑缺损修复。

1.2.2 硬腭黏膜的切取 术前3 d 西帕依固龈液漱口。碘伏消毒口腔，根据睑板缺损的范围，在中线和齿龈嵴之间的硬腭黏膜以美蓝画线标记， 含1∶1000 肾上腺素的2%利多卡因浸润麻醉，使黏膜隆起，用15 号尖刀沿标记切透硬腭黏膜，深约2 mm，用尖刀片或眼科剪钝性和锐性剥离，完整取下植片。 硬腭创面通过压迫和电凝止血后， 用凡士林纱条打包加压，0 号丝线缝线3 针固定。用剪刀去除硬腭黏膜植片下方的腺体和脂肪组织，尽可能使植片平整。

1.2.3 眼睑缺损的修复 在后层缺损修复中，其中2 例上下眼睑缺损者均取双侧硬腭黏膜植片， 其余10 例取一侧硬腭黏膜植片。 在前层缺损修复中，1 例下睑完全缺损合并上睑外侧1/3 缺损者，上睑采用垂直滑行皮瓣法修复， 下睑采用颧颞部转位皮瓣法；1 例下睑内侧2/3 合并上睑内侧1/2 缺损者， 上睑采用垂直滑行皮瓣法修复，下睑采用内侧前额皮瓣修复；4 例单纯上睑缺损采用垂直滑行皮瓣法修复；2 例下睑1/2缺损者采用水平滑行皮瓣法修复；4 例下睑2/3 以上缺损者中，2 例采用颧颞部转位皮瓣法，2 例采用鼻颊部旋转皮瓣修复。

1.2.4 术后处理 ①口腔处理: 术后每日餐后用西帕依固龈液漱口。 术后5 d 拆除口腔硬腭缝线及凡士林纱条，部分患者3 d 后凡士林纱条自行脱落，创面见黄白色膜样物覆盖。 ②眼部处理：结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼加压包扎3～5 d，每日换药；观察硬腭黏膜植片成活情况、伤口生长情况及是否发生感染；观察眼睑的形态、功能；检查角膜上皮有无脱落、糜烂。 术后7～10 d 拆线。

2 结果

术后随访6～24 个月， 所有患者硬腭黏膜植片及转移皮瓣全部成活，口腔硬腭创面愈合良好，眼睑形态及功能均基本恢复，眼睑活动自如，闭合良好，无挛缩，无眼睑内外翻畸形，无一例复发。

3 讨论

眼睑恶性肿瘤是目前临床上的常见疾病，主要包括基底细胞癌、睑板腺癌、鳞状上皮细胞癌、恶性黑色素瘤。 眼睑基底细胞癌是最常见的恶性肿瘤，占眼睑所有恶性肿瘤的85%～95%，该肿瘤好的好发部位，下睑占50%，内眦占25%，上睑占10%～15%，外眦部占5%。 睑板腺癌是我国眼睑恶性肿瘤发病的第二位，占眼睑恶性肿瘤的19.3%～33.3%， 该肿瘤起源于睑板腺，也有起源于睫毛的Zeiss 腺，多见于中老年女性，好发于上睑。鳞状细胞癌占眼睑恶性肿瘤的8%左右，比较少见，该肿瘤起源于皮肤或结膜上皮，具有角化特征，好发于皮肤和黏膜交界处，如睑缘，多见于老年人，男性居多。 眼睑恶性黑色素瘤占眼睑所有恶性肿瘤的1%，发病率低，恶性程度高，发展快，容易扩散转移，多见于老年人，女性居多。 多见于睑缘，其次是上睑和下睑。 手术切除是其最有效的治疗方式，但是对于大范围的肿瘤切除必将导致大面积的眼睑缺损[2]。在早期切除肿瘤的前提下，尽量保留正常组织，有利于眼睑的成形和重建，保存视力功能[3]。眼睑缺损修复原则为尽可能恢复眼睑的正常解剖结构，从而恢复眼睑正常的生理功能和外形[4]。 术中行冰冻切片检查以监测创面各皮肤边缘，能较大限度将癌肿组织切除干净，保存更多健康组织，有利眼睑成形与重建，同时明显降低复发率。

以往利用上、下睑全层组织瓣滑行修复上、下睑或采用Hughes 手术等， 在手术中因眼睑缺损程度不等而受到限制，且分两次手术也是这些方法的缺点[5]。一般来说，全层缺损超过眼睑长度的1/2，眼睑缺损的修复则需分为前层和后层重建[6]。前层包括皮肤、皮下组织、肌肉，后层包括睑板、睑结膜。在眼睑缺损的再造过程中，睑板的修复极为重要，是手术成败的关键，目前常见的睑板替代物包括耳屏软骨[7]、异体巩膜[8]、异体睑板[9]、鼻中隔软骨[10]、脱细胞真皮、硬腭黏膜[11-14]、唇黏膜、颊黏膜、高密度多孔聚乙烯植片[15]等。 硬腭黏膜面为复合扁平上皮组织与结膜组织相类似，且其中含有小腺体， 其分泌物可使黏膜面保持光滑湿润，在眼睑重建时代替睑板和结膜组织， 术后相容性好，易于成活[16-19]。硬腭黏膜来源丰富，而供给部位不需要特别处理，任其肉芽增生而自然痊愈。 同时硬腭黏膜具有良好的支持作用、稳定性、抗变性，顺应眼球表面的弧度，术后皱缩也较小，眼睑维持良好的轮廓和外形，能良好地附于眼球表面，顺应眼球表面弧度，适应眼球功能性活动，是目前应用最广泛的睑板替代物[1]。

移植硬腭黏膜植片时，注意以下几点：①腭动脉在硬腭、软腭连接处的深部黏膜下，注意避免损伤腭动脉；②移植片取出后，注意硬腭创面的彻底止血；③去除硬腭黏膜植片下方的腺体和脂肪组织，尽可能使植片平整，用抗生素溶液冲洗干净；④当移植上睑时，用7-0 可吸收缝线与残留的睑板或结膜、提上睑肌腱膜缝合；⑤当移植下睑时，用7-0 可吸收缝线与残留的结膜缝合，黏膜面朝向眼球，使硬腭植片牢固的固定于缺损创面；⑥注意植片与内眦、外眦的缝合，便于恢复睑缘的弧度； ⑦硬腭黏膜稍突出睑缘皮肤，防止皮肤内翻刺激角膜。

眼睑缺损修复治疗时， 必须保证要有自身的血供，以便满足存活的需要。 如后层选择了游离组织移植，前层修复的关键是要有良好血供的组织移植来保证后层组织成活。本研究采用眼眶周围肌皮瓣转移覆盖于硬腭黏膜之上来修复在前层缺损。在修复上睑缺损时采用垂直滑行皮瓣，皮瓣蒂部两侧常出现皮瓣皱褶，两侧切除一块三角形皮肤，即可消除此皮瓣皱褶，又能使皮瓣远端的张力减小或消失，使之在无张力下缝合，不影响上睑运动。修复下睑缺损时，根据缺损位置及大小选择不同的方法。下睑中段的缺损采用水平滑行皮瓣，可以向颞侧延伸来修复；内眦角部和下睑内侧部分的前层大缺损采用内侧前额皮瓣修复，蒂部的皮瓣组织要尽力向下加压缝合到内眦韧带的残端上， 术中如果在鼻背部出现轻度猫耳样组织拱起，术后多能自行消失；下睑外侧缺损时采用颧颞部皮瓣法修复，为了避免损伤面神经分支，皮瓣的分离和供区切缘两侧的潜行分离应该在皮下组织层进行；亚全或全缺损下眼睑采用鼻颊部旋转皮瓣修复，和取自内侧前额皮瓣相比，该皮瓣的供皮量多而不厚。另外，供皮区的瘢痕能够隐藏在正常的皮肤皱褶中； 累及上、下睑的内眦缺损修复中，再造上、下睑必须与内眦固定良好，使眼睑与眼球紧贴，否则将发生外翻或眼睑前移。 术中注意皮瓣大到足以将它拉至缺损区，提起此瓣后将周围组织做广泛的剥离， 既能使其恰当地移动，又不妨碍供体区缺损的关闭。

为保证皮瓣成活，注意以下几个方法：①剥离层次掌握在同一平面，避免损伤供养血管[19]；②皮瓣长宽之比不超过5∶1，以免皮瓣血供障碍；③皮瓣避免缝合后有张力，特别是横行张力危害极大，常致远端血循环障碍；④皮瓣旋转角度＜90°，避免过大，蒂部有扭转或有张力，影响血供或静脉回流；⑤术中止血不彻底，致皮瓣下出血，形成血肿；⑥“猫耳”体积小可自行消失，不宜即刻修复，尽量不要破坏皮下组织层的血供[20]；⑦手术缝线要松紧适宜，术后包扎要适度，以植片与皮肤下组织紧贴为原则，不能过紧否则会影响血供，术后拆线不宜过早。

该术式存在的不足之处：①患者术后皮瓣转移局部睑缘睫毛缺失，根据患者要求可考虑应用美容方法弥补；②因切除内眦部肿瘤时，会造成泪道系统被广泛切除，患者出现溢泪现象，可在术后观察无肿瘤复发的情况下， 行做结膜泪囊吻合术的同时放置Jones Pyrex 管[16]。

综上所述， 眼周皮瓣与眼睑皮肤薄厚色泽相近，其血供能营养硬腭植片，易成活，且操作简单损伤小。采用硬腭黏膜移植联合周围皮瓣转移，可以一次性修复恶性肿瘤切除术后全层缺损的皮肤、睑板、结膜，效果肯定，值得推广。

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