子宫肌瘤剔除术后复发的相关因素分析

雷杨柳

（广西横县人民医院妇产科，广西 横县 530300）

子宫肌瘤剔除术后复发的相关因素分析

雷杨柳

（广西横县人民医院妇产科，广西 横县 530300）

目的分析子宫肌瘤剔除术后复发情况，探讨子宫肌瘤剔除术后复发的相关因素，为临床治疗提供科学依据。方法收集2007年1月至2012年8月在广西横县人民医院行子宫肌瘤剔除术后定期随访的211例患者资料，复发相关影响因素进行多因素Logistic回归分析。结果211例患者复发43例，复发率为20.38%（其中单发肌瘤17例，复发率为13.49%；多发肌瘤26例，复发率为30.59%）。将16个因素先进行单因素分析，然后进行非条件Logistic多因素统计。最终Logistic回归模型显示子宫大小、肌瘤数目和随访时间为子宫肌瘤术后复发的独立危险因素。结论子宫肌瘤剔除术术后复发的危险因素按照关联性大小排序依次为肌瘤个数、子宫大小及随访时间。

子宫肌瘤；肌瘤剔除术；复发；危险因素；Logistic回归

子宫肌瘤是常见的妇科良性肿瘤，其发病率居女性生殖器官良性肿瘤的首位。近年来，随着对自我认识的提高及对自身生殖内分泌健康状态的日益重视，女性更希望保留未来生育的功能及子宫的完整性，要求子宫肌瘤剔除术的患者增多。我们从满足患者心理、保留患者子宫的角度出发，尽量选择子宫肌瘤剔除术的手术方式。术后随访情况显示术后肌瘤复发率及术后再次手术率低，效果显著。现将2007年1月至2012年8月我院行子宫肌瘤剔除术且能定期随访的211例患者资料进行回顾性研究分析报道，以探讨术后复发的相关因素，指导临床治疗方式的选择。

1 资料与方法

1.1 调查对象

2007年1月至2012年8月广西横县人民医院行子宫肌瘤剔除术398例，取能定期随访、随访资料完整的211例患者进行回顾性研究分析。病例的选择标准：①所有病例符合子宫肌瘤诊断标准，所有患者术前常规妇检及行1～2次超声检查；术后病理确诊为子宫肌瘤。术中病理发现子宫肌瘤肉瘤变及术中发现为子宫腺肌症的病例均予以筛除。②术前常规行宫颈细胞学检查，排除宫颈癌。③月经增多或经期延长者行诊断性刮宫排除子宫内膜癌。④门诊按时随访并能通过电话随诊的病例。

1.2 病例资料

211例患者中，年龄23～56岁，中位年龄41岁，78例＜40岁，133例≥40岁；BMI 16.31～32.46 kg/m2，平均（22.47±2.82）kg/m2；单发肌瘤126例，多发性肌瘤85例；浆膜下肌瘤39例，肌壁间肌瘤162例，黏膜下肌瘤10例；经腹子宫肌瘤剔除术50例，剔除最大肌瘤直径20 cm，最多肌瘤个数22个，经腹腔镜子宫肌瘤剔除术152例，剔除最大肌瘤直径14 cm，最多肌瘤个数18个，中转开腹3例；经阴道黏膜下子宫肌瘤摘除9例，均为单发黏膜下肌瘤，肌瘤脱出宫口，最大肌瘤直径5 cm；肌瘤直径3～20 cm，平均（6.34±2.44）cm；有症状100例，无症状111例，合并贫血87例；2例有子宫肌瘤家族史。40岁以上术后已自然绝经5例。

1.3 手术指征

①月经过多致继发性贫血，药物治疗无效；②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③有膀胱、直肠压迫症状；④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；⑤单发肌瘤直径≥5 cm。

1.4 术后处理

术后常规监测生命体征24 h，使用缩宫素20 U或米索前列醇片400 μg促宫缩，共2～3 d，肌瘤通宫腔或经阴道手术者预防性使用抗生素24～48 h。

1.5 随诊方法

术后1～2个月返院进行首次复查一次并记录，术后6个月门诊复查，常规行妇检及妇科B超，了解患者术后恢复情况及肌瘤复发情况。此后每6个月复查1次，随访时间0.5～6.25年，平均（2.56±1.57）年。子宫肌瘤复发标准为术后6个月后新发现的子宫肌瘤，并由妇科检查和盆腔B超证实[1]。

1.6 统计学处理

使用SΡSS16.0软件包进行数据的统计学分析。计量资料的描述用集中趋势和离散趋势：偏态资料用中位数表示集中趋势；正态分布资料用均数和标准差，均数表示集中趋势，标准差表示离散趋势。计数资料描述用率、构成比及χ2检验。对于二分类变量的资料以及多分类变量资料，比较不同亚组之间的差别，用单因素的Logistic分析，Ρ≤0.05提示差异有显著统计学意义。按复发发生是否为因变量，调查的可能影响因素为自变量进行单因素回归分析，利用强制进入法（Enter），按α=0.10，得出的有统计学意义的影响因素，再进行多因素的Logistic回归分析。Ρ＜0.05提示有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后病理

术后211例患者手术切除的子宫肌瘤标本均送病检，伴有玻璃样变性10例，红色变性2例，富于细胞瘤1例。

2.2 复发情况

211例患者中，复发43例，复发率为20.38%；其中，单发肌瘤126例，复发率13.49%，多发肌瘤85例，复发率为30.59%。复发时间为0.5～4.1年，平均为术后（1.90±0.80）年。再次手术1例，占2.31%。

2.3 复发相关因素的单因素分析

对可能影响子宫肌瘤复发的因素采用非条件Logistic单因素分析，利用强制进入法（Enter），按a=0.10，得出3个自变量可进入多因素的Logistic回归分析，分别为肌瘤个数，随访时间，子宫大小，结果见表1。

表1 单因素回归分析结果

2.4 非条件Logistic多因素统计分析

将单因素分析中有意义的个因素引入回归模型，进行非条件Logistic多因素统计，利用向后逐步剔除法（Backward: conditional）进行二项分类多因素分析。最后结果有统计学意义（Ρ＜0.05）的研究因素有: 子宫大小，肌瘤个数，随访时间，见表2。

表2 非条件Logistic多因素统计分析结果

3 讨 论

3.1 子宫肌瘤复发定义及复发率

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发病率20%～30%。子宫肌瘤肉瘤变发生率0.4%～ 0.8%[2]。子宫肌瘤恶变率小，子宫肌瘤剔除术是最常见的保留子宫的治疗方法，适用于年轻、有生育要求的患者。子宫肌瘤术后复发是指术后6个月（6个月内定义为残留）新发现子宫肌瘤，肌瘤直径＞1 cm（国外报道＞2 cm），经由盆腔超声、妇科检查或其他开腹手术证实。文献报道子宫肌瘤切除术后复发率为15%～30%[3]，Hanafi等[4]指出5年累积复发率高达62%，其中9%需要再次手术治疗。王启志等[5]的研究中肌瘤为单发的复发率为11.76%；肌瘤为多发复发率为33.33%。本研究中211例患者随诊时间0.5～6.25年，总复发率为20.38%，再次手术率为2.31%，其中，单发肌瘤126例，复发17例，复发率为13.49%，多发肌瘤85例，复发26例，复发率为30.59%。

3.2 子宫肌瘤复发的相关因素

通过多因素Logistic回归分析发现，肌瘤个数、子宫大小、随访时间是子宫肌瘤术后复发的独立危险因素。年龄、孕次、产次、BMI、手术时间、肌瘤最大直径、最大肌瘤部位、出血量、手术方式、术后病率、病理类型、发病症状及家族史与复发无明显相关性。

3.2.1 肌瘤个数：多发肌瘤子宫肌瘤剔除术后复发率较单发肌瘤高已得到共识。李孟慧等[5]研究中显示当肌瘤数目≥4枚时，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率明显增加。本研究中多因素Logistic回归分析显示每增加一个肌瘤，术后复发风险增加2.547倍。肌瘤剔除时剔除肉眼可见或可触及的肌瘤，但未能达到根治的效果，肌瘤个数多，肌瘤剔除难度增加，肌壁间“碎石样”小肌瘤的手术难度非常大[6]，多发肌壁间肌瘤弥散于子宫肌层，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏。术中遗漏微小肌瘤是多发性子宫肌瘤术后复发的原因之一。此外，多发性子宫肌瘤由不同克隆细胞形成，有多源的单克隆性，日后在卵巢性激素的作用下可新发肌瘤。

3.2.2 子宫大小：本研究中，患者子宫大小≥12周术后复发率是子宫大小＜12周的2.188倍，子宫≥12周是复发的独立危险因素之一，子宫的体积与肌瘤直径、肌瘤数目、是否合并腺肌症等有关，而卡方检验结果显示子宫肌瘤复发与肌瘤最大直径无相关性，当最大肌瘤径线与子宫大小不符时，需注意肌瘤数量可能较多，子宫增大与肌瘤数目多同时存在时，术后复发风险增加。

3.2.3 随访时间：本研究中显示，随访时间每增加1年，术后复发率增加1.257倍。子宫肌瘤的发生、发展可能是多因素作用的结果，雌、孕激素是肌瘤生长的促进因素，成年女性有20～30年时间暴露在雌、孕激素环境下，术后随访时间长，复发风险也增加。因此，发病年龄越早，首次手术时间越早，随访时间越长，复发风险越大。

子宫肌瘤的发病与多种因素有关，子宫肌瘤剔除术并未能根除病灶，在致病因素的存在下，肌瘤复发的可能性是存在的。从多因素回归分析中得出，子宫肌瘤术后复发与子宫过大、肌瘤个数过多而导致剔除过程中病灶的遗漏，未发现的小肌瘤渐渐长大，或长期暴露在雌孕激素环境下子宫肌瘤新发等有关。在临床工作中，术前充分评估患者病情，对多发肌瘤患者严格掌握手术指征，术前通过辅助检查如阴道超声获得子宫肌瘤彩色超声二维图像，为术者提供肌瘤的空间位置，磁共振等检查全面显示肌瘤大小、个数、部位，肌瘤与邻近膀胱、直肠及子宫腔关系，制定适宜的手术方案，有助于术中寻找、尽量剔除深在的小肌瘤，减少术后复发率。

3.3 肌瘤术后复发后的治疗

肌瘤术后复发的治疗以随诊观察（期待治疗）为主，合并有阴道流血症状者可给予米非司酮等药物治疗，再次手术率低。针对子宫肌瘤剔除术后复发的风险，术后定期复查、随诊是必要的，每3～6个月复查1次，早期发现及监控复发肌瘤的大小、生长速度。有症状的复发患者积极处理复发症状，子宫肌瘤复发的处理原则与原发肌瘤相似。对于子宫肌瘤复发再次手术治疗，临床上按初发肌瘤手术指征[7]。

[1] 刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2003:207-210.

[2] 郝敏,赵卫红,王文静.子宫肌瘤肉瘤变特点及其相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(12):892-895.

[3] Michael M,Guarnaccia MD.Traditional surgical approaches to uterine fibroids:abdominal myomectomy and hysterectomy[J]. Clin Obstet Gynecol,2001,44(2):385-400.

[4] Hanafi M.Ρredictors of leiomyoma recurrence after myomectomy [J].Obstet Gynecol,2005,105(4):877-881.

[5] 李孟慧,冷金花,史精华,等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留复发及妊娠结局的比较[J].中华妇产科杂志,2011,46(9):669-673.

[6] 瞿红,张震宇.DDI评分系统预测腹腔镜子宫肌瘤剔除术的结局[J].现代妇产科进展,2008,17(1):73-74.

[7] 王丹波,陈鹏.子宫肌瘤的复发及其处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(12):902-905.

Analysis of Related Factors of Recurrence of Uterine Myoma after Myomectomy

LEI Yang-liu
(Department of Obstetrics and Gynecology, Hengxian People's Hospital, Hengxian 530300, China)

ObjectiveTo investigate the related risk factors of recurrence of uterine myoma after myomectomy, provided a scientific basis for clinical treatment.MethodA total of 211 cases of patients from Guangxi Hengxian people’s hospital were studied. The risk factors of uterine myoma after myomectomy were analyzed and screened by Logistic assay.Results43 of 211 cases of patients were observed with recurrence, the myoma recurrence rate was 20.38%(Among them, the single myoma, 17 cases of recurrence rate was 13.49%, and 26 cases of multiple myoma recurrence rate was 30.59%). Logistic regression analysis showed that size of uterus, number of uterine fibroids and follow-up time were risk factors of recurrence of uterine myoma after myomectomy.ConclusionThe number of myoma ,size of uterus and follow-up time were risk factors of myoma recurrence. recurrence was given priority to Small fibroids and observation was the major treatments .

Uterine fibroids; Myomectomy; Recurrence; Risk factors; Logistic regression

R713.4

B

1671-8194（2014）10-0038-03