不同术式治疗高血压脑出血对术后脑水肿的影响

李仕卓等

[摘要] 目的 探讨高血压脑出血患者并应用不同手术方法后对于脑水肿的影响。方法 选取我院2008～2012年收治的180例高血压脑出血手术患者做为研究对象。按照不同的治疗方法分为A、B、C三组，每组60例。A组患者采用钻孔置管血肿引流治疗，B组患者应用小骨瓣开颅血肿清除治疗，C组患者应用常规开颅去骨瓣减压治疗。比较三组患者的术后72h水肿体积、水肿持续时间与术后48h残留血液量。结果 患者应用小骨瓣开颅血肿清除术后各项临床指标优于钻孔置管血肿引流术与常规开颅去骨瓣减压术，差异具统计学意义（P<0.05）。结论 对于高血压脑出血患者应用小骨瓣开颅血肿清除术后，患者72h水肿体积较小，术后48h残留血量较少，水肿持续时间较短，临床治疗与控制效果显著，值得临床推广应用。

[关键词] 高血压脑出血；脑水肿；不同术式

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-205-04

临床上高血压脑出血主要指非外伤性的脑实质出血，发病急，病情危重，死亡率较高，相关研究发现，脑水肿程度可以比较准确的反应继发性脑损伤的程度，选择合理的手术方式可以有效改善高血压脑出血患者术后的各项临床指标[1]。我院从2008年开始对收治的高血压脑出血患者应用不同的手术方法治疗，手术方式的不同对于术后脑水肿的影响可以指导临床术式的合理正确选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院从2008～2012年收治的180例高血压脑出血手术患者做为研究对象。按照不同的治疗方法分为A、B、C三组，每组60例。A 组中男32例，女28例；年龄41～75岁，平均（58.8±11.8）岁；患者脑出血部位：基底节区12例，枕部18例，顶枕部11例，颞顶部19例。患者的道格拉斯（GSC）评分，6～8分28例，8～12分32例；B组中男30例，女30例；年龄42～76岁，平均（58.2±10.8）岁；患者脑出血部位：基底节区11例，枕部17例，顶枕部21例，颞顶部11例。患者的GSC评分，6～8分22例，8～12分38例。C组中男29例，女31例；年龄44～77岁，平均（57.2±12.8）岁；患者脑出血部位：基底节区10例，枕部18例，顶枕部20例，颞顶部12例。患者的GSC评分，6～8分26例，8～12分34例。患者均为高血压，经颅脑CT扫描后采用多田公式计算血肿量为60～90mL，排除动脉瘤出血与血管畸形者。三组患者在性别、年龄、出血部位及GSC评分等比较无明显差异（P>0.05），具可比性。

1.2 手术与治疗方法

1.2.1 钻孔置管血肿引流术式 手术在患者局麻条件下进行，CT观察血肿最厚层面的中心部位为穿刺靶点，取距离靶点较近但避开翼点等重要结构位置皮肤行切口，长度约为3cm，钻孔后应用电凝硬脑膜之后十字切开，避开皮质血管，尖刀挑开蛛网膜与软脑膜[2]。引流管距离侧孔前端1cm以内，直径3mm，置入深度以预定深度为准，血肿厚度不同可以选择单孔与多孔，拔出针芯，采用5mL注射器缓慢抽取积血，达到抽吸困难时停止。采用明胶海绵填塞钻孔，全层缝合头皮与固定引流管，末端连接无菌引流袋[3]。术后采取综合治疗，注意监测患者的瞳孔神志、血压、血氧饱和度、血糖、肌力与肌张力等的变化[4]。给予抗生素预防治疗，硝酸甘油控制血压，速尿与甘露醇等脱水药物，抗酸药物等[5]。

1.2.2 小骨瓣开颅血肿清除术式 患者采用气管插管全麻下小骨瓣开颅血肿清除手术[6]，显微镜下在患者耳前颧弓上颞部直接切口，长度约5cm，应用乳突撑开器支撑开头皮切口与颞肌，采用颅骨气钻钻孔两个与铣刀切割小骨瓣开颅，骨瓣大小约为5cm×4cm。脑膜悬吊于骨缘，“十”字剪开硬脑膜，平均血压控制在100mm Hg左右。依据术前CT定位，应用脑穿刺针定位血肿腔位置后，显微镜下顺着颞中与上回切开脑皮层约2cm，钝性分离深入脑皮层4cm直达血肿腔。首先清除视野范围内的血肿，待脑压下降后，生理盐水冲洗联合脑压板抬起血肿腔壁暴露血肿与调整吸引方向，应用吸引器吸尽血肿腔各处残存的血肿。清除血肿后用生理盐水清理观察出血点，低功率电凝止血。血肿彻底清除后显微镜下可以看到脑组织塌陷明显与伴脑组织波动较好。血肿中腔壁应用少量速即纱与明胶海绵贴敷。用丝线间断缝合脑膜，常规放置引流管，回纳骨瓣用颅骨固定装置固定骨瓣，常规关颅。术后治疗重点为控制血压与颅内压，防止肺部感染与神经源性肺水肿。应用乌拉地尔静脉微泵推注，血压保持在平均动脉压110mm Hg上下，依据术后颅脑CT诊断数据，应用脱水、营养脑细胞与止血药物治疗。

1.2.3 常规开颅去骨瓣减压术 手术在患者全麻条件下进行[7]，术中切口处于颧弓上耳屏前1cm，耳廓正上方向延伸到顶骨中线与矢状线平行呈弧形向前，直到前额发髻，折向对侧中线3～5cm；骨瓣应用游离骨瓣，去除骨瓣大小约为12.0cm×14.0cm，范围前可至额骨隆突，上沿额定旁正中线2～3cm，下沿平颧弓；沿颅底平行切开硬膜，钻颅后清除部分血肿与释放积血降压。术后采用脑压板轻抬颞叶底面，生理盐水反复冲洗，使疝入脑组织松动，硬模不缝合，留置引流管。

1.3 临床观察指标

记录患者术后72h水肿体积，水肿持续时间，48h残留血量。

1.4 统计方法

数据以（）表示，采用SPSS16.0统计软件进行分析。计数资料用x2检验，计量资料用t检验。患者脑水肿体积应用GE公司开发完成的CT血肿体积测量软件测量[1]。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较三组患者的术后72h水肿体积、水肿持续时间与48h残留血液量。患者应用小骨瓣开颅血肿清除术后各项临床指标优于钻孔置管血肿引流术与常规开颅去骨瓣减压术，差异具统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

高血压脑出血已经成为临床上常见多发性脑组织病变。脑出血患者血肿形成后即产生占位影响，对脑组织起直接破坏作用，脑血肿周边组织缺血，血肿液化分解与凝结过程中产生有毒物质对脑组织继发性损害。手术已经成治疗急性脑出血的重要方法，目前广泛应用的有钻孔置管血肿引流术，小骨瓣开颅血肿清除术，对血肿较大或已有脑疝者则常规开颅去骨瓣减压术[8]。

高血压脑出血产生的血肿造成机械压迫，损伤血肿周边的正常神经组织，损伤部位压力突然变高，脑组织偏移，导致脑疝。血肿压迫致使颅内压变高，脑血流量减少，脑内灌注压下降，血肿周边脑组织形成缺血半暗带区域，临床诊断为脑组织缺血。脑组织缺血导致神经细胞消亡，脑水肿产生。血肿的大小和部位决定血肿对脑组织的损伤程度，血肿较小时，脑组织出现短暂性缺血；血肿较大时，导致脑半球的脑血流显著下降，组织长时间缺血。血肿越接近顶骨中线，对脑脊液循环的干扰越大，颅内压显著增高，脑血流不畅。相关研究发现[8]，脑水肿对于脑组织缺血有时间窗效应，尽早清除血肿术后恢复效果更好，预防与降低缺血性脑损伤发生。临床数据显示[9]，高血压脑出血的血肿形成于发病25～35min内，7～8h后血肿周边的脑组织由于血清蛋白与凝血酶的毒性作用导致血液凝固，脑血管出现渗漏和痉挛，脑水肿形成，时间越久病情越重，临床体征急剧恶化，血肿周边的正常脑组织出现海绵样变性与坏死等现象。故血肿周边脑组织出现水肿前（出血后7～8h内），及早消除血肿，有效缓解血肿成分中血浆和血红蛋白崩解产物与其他炎性介质对脑组织缺血半暗带区的继发性细胞毒性损害、避免产生水肿，防止脑出血引发的病情恶化，减轻周边脑组织的继发性损伤。Zazulia等[10]研究数据显示，残留血自身与血肿周边的缺血区，占位效应缺血区较显著，血肿崩解产物与炎性介质对于周围脑组织的继发性损伤，在合理控制手术损伤的前提下，完全消除血肿，降低血肿的危害。完全消除血肿有效避免红细胞崩解形成的血红蛋白与凝血酶对于周边脑组织的损伤，预防出现脑水肿。脑水肿缓解，颅内压下降，脑灌注压与脑血流量达到正常水平，有效预防由于脑组织缺血造成的神经元凋亡发生[11]。

小骨瓣开颅血肿清除术可以一次性清除患者颅内绝大部分血肿，减压效果迅速和充分，术后患者颅内压就可有效缓解，显微镜下直视完成血肿的清除与止血[12]。小骨瓣开颅血肿清除术对于术后改善脑水肿程度与减少脑水肿持续时间方面效果较好。影响因素有：（1）常规开颅去骨瓣减压术与钻孔置管血肿引流术依靠人眼识别手术，操作精度低，易发生脑部结构损害，严重伤害脑血管与脑组织，血管痉挛，诱发脑组织缺氧与缺血，加重脑水肿。显微镜下小骨瓣开颅血肿清除术可以将血肿及脑组织界限与微小的穿通血管精确分开，定位精准，操作精度高，手术创伤较小，改善微血管痉挛，缓解出血与脑组织损伤，良好的控制了术后脑水肿的发生。（2）常规开颅手术与钻孔置管血肿引流术无法再肉眼识别的情况下，对于微小血管的出血点完全处理，为了防止出现无法控制的再次出血情况发生，对于血肿壁上和血管关系密切的血块采取留置措施，术后残留血液的毒性致使脑水肿较显著。显微镜下小骨瓣开颅血肿清除术，依靠显微镜的较好亮度与放大微小物体作用，清楚显示血肿腔内的微小组织，完全彻底清除血肿，快速准确止血[15]。我院通过对三种不同手术方式的患者术后临床指标的对比，三组患者中应用小骨瓣开颅血肿清除术的患者术后水肿体积为（11.28±3.66）mL，三组患者中最小；持续时间为（5.142±2.524）d，三组中最短；残留血量为（6.11±2.24）mL，三组患者中最少；临床治疗与控制效果最显著。

综上所述，对于高血压脑出血患者应用小骨瓣开颅血肿清除术后，患者72h水肿体积较小，术后48h残留血量较少，水肿持续时间较短，临床治疗与控制效果显著，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2013-11-21）