儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症危险因素及治疗预后分析

谢锦金　谢建宁

[摘要] 目的 探讨儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症的危险因素、治疗方法以及临床预后。方法 回顾分析37例多重耐药肺炎克雷伯菌感染败血症患儿的临床资料。 结果 早产、双胎、低体重出生、侵入性操作史、中性粒细胞减少以及围生期窒息史均是败血症患儿的危险因素；多重耐药率为94.9%；经验性应用碳青霉烯类药物治愈率达62.5%，4例死亡，均检出产ESBLs菌株。 结论 肺炎克雷伯菌败血症患儿存在严重多重耐药，产ESBLs的检出率高，长期动态监测患儿的肺炎克雷伯菌耐药趋势，积极筛查存在多重耐药菌者，合理应用抗生素至关重要。

[关键词] 败血症；儿童；多重耐药；肺炎克雷伯菌

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）03-60-03

儿童败血症在临床中较为常见，因其缺乏特异性临床表现，且血培养的时间较长，目前尚无快速测定方法，导致病情恶化，具有较高的死亡率[1]。肺炎克雷伯菌是临床常见条件致病菌，是引起医院感染的主要致病菌。临床研究发现，儿童败血症的病原菌中，肺炎克雷伯菌占主要地位，其对于碳青霉素类抗菌药物的耐药率呈现增高的趋势，且出现了多重耐药现象[2]。本研究探讨了儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症的危险因素、临床治疗方法以及预后等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2013年10月，我院收治的败血症且经血培养显示肺炎克雷伯菌阳性的患儿39例，其中，2例非多重耐药患儿除外，37例（94.9%）为多重耐药，列入本次研究。

1.2 方法

1.2.1 菌株培养以及药敏试验 所有患儿均取2～3mL静脉血，将其接种于临床儿童血液培养增菌瓶中。在48h之内出现细菌生长后，即进行细菌鉴定以及药敏试验。药敏试验操作进行判断按照CLSI要求实施。

1.2.2 产ESBLs的检测 产ESBLs的检测参照美国NCCLS2000关于药敏试验操作的标准进行，抗生素纸片包括头孢他啶以及头孢他啶联合棒酸纸片、头孢噻肟以及头孢噻肟联合棒酸纸片。

1.2.3 质控菌株 包括肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC2592，均由卫生部临床检验中心提供。以肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705作为阳性对照，以肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706作为阴性对照。

1.3 统计学分析

数据以SPSS18.0软件分析，以（）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

本组37例多重耐药肺炎克雷伯菌败血症患儿中，25例来自新生儿科，9例来自血液科，3例来自ICU。其中，男18例（48.6%），女19例（51.4%），男女发生率无明显差异（P>0.05）。确诊时年龄12h～8岁，其中，26例（70.3%）≤28d，11例（29.7%）>28d。28例（75.7%）患儿为医院获得性感染，另9例（24.3%）为社区获得性感染。按照血培养显示为阳性的时间分类，7例（18.9%）为早发型败血症（≤出生7d），30例（81.1%）为晚发型（>出生7d）。

2.2 合并症

根据年龄分为新生儿组（26例，日龄≤28d）和非新生儿组（11例，日龄>28d）。两组的造血系统肿瘤发生率差异显著（P<0.05），其余均无明显差异，见表1。

2.3 危险因素分析

两组的新生儿组的早产、双胎、低体重出生率显著高于非新生儿组；非新生儿组的非侵入性操作史、围生期窒息以及中性粒细胞减少率显著高于新生儿组（P<0.05）。见表2。

2.4 抗生素应用情况

两组患儿的抗生素应用史除哌拉西林/他唑巴坦之外均存在显著差异（P>0.05）。见表3。

2.5 耐药情况分布

本组37例患儿对于哌拉西林以及氨苄青霉素完全耐药，耐药率为100%。对于阿莫西林/棒酸的耐药率为81.1%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为97.3%；对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟以及头孢他啶的耐药率依次为94.5%、91.9%、89.2%、86.5%；对氨曲南的耐药率为89.2%；对美罗培南和亚胺硫霉素同时耐药，耐药率均为13.5%。左氧氟沙星以及多粘菌素不耐药，敏感度为100.0%。

2.6 治疗以及临床预后

本组37例多重耐药肺炎克雷伯菌败血症患儿中，18例（48.6%）治愈，9例（24.3%）好转，6例（16.2%）中途放弃治疗，4例（10.8%）死亡。住院时间6h～82d，平均为（25.5±3.2）d。2例在入院48h内即死亡，4例放弃治疗，无法判断疗效。16例予以经验性应用碳青霉烯类抗生素治疗，疗程在6d以上，其中，10例治愈，1例获得好转。1例合并NEC患儿应用环丙沙星与甲硝唑联合治疗，有效控制感染。1例疑为NEC，单纯应用环丙沙星未控制感染，予以氨曲南、舒普深以及甲硝唑治疗后控制。

3 讨论

3.1 危险因素分析

肺炎克雷伯菌是一种常见肠道及呼吸道条件致病菌，其多重耐药菌种在晚发型以及医院获得感染性新生儿败血症中具有较高的分离率[3]。本组中有75.7%患儿为医院获得性感染，24.3%为社区获得性感染，晚发型占81.1%，与相关研究报道结果一致[4]。有研究发现，该病患儿常合并先心病以及肺炎等。此外，NEC患儿也容易并发败血症，可能是由于小儿免疫功能以及消化道结构尚不成熟，容易引起细菌感染或者定植等所致[5]。本研究显示，中性粒细胞减少也是患儿发生该病的重要原因。国内相关研究资料显示，肺炎克雷伯菌感染是败血症的重要致病菌[6]。本研究结果显示，早产、多胎、低出生体重以及围生期窒息均是新生儿败血症的危险因素。围生期窒息、侵入性操作史也可引起败血症[6]。分析本组抗生素应用史，多应用第二、三代头孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦，提示这些药物应用史与发生肺炎克雷伯菌多重耐药密切相关，且已得到相关研究的证实[7]。还有研究显示，这类药物的应用史还与碳青霉烯类药物的耐药有关[8-9]。故认为近期抗生素的应用史能够作为细菌耐药情况判断的独立危险因素，且其应用情况与医院感染患儿的死亡率升高有密切关系。endprint

3.2 临床治疗与预后分析

临床研究发现，对于成人产ESBLs肺炎克雷伯菌感染败血症患者，经验性地应用碳青霉烯类抗菌药物是较高的可行性[6]。本研究中，16例患儿予以经验性应用碳青霉烯类抗生素治疗，疗程在6d以上，其中，10例（62.5%）治愈，治愈率相对较高。同时，有8例患儿根据其合并症分别联合应用抗真菌以及厌氧菌治疗获得痊愈。故认为经验性应用碳青霉烯类药物，并根据合并症联合应用抗真菌以及厌氧菌是可行的。对于合并NEC的多重耐药肺炎克雷伯菌败血症患儿，则应以环丙沙星与抗厌氧菌联合治疗。本组4例死亡患儿中，均分离出了产ESBLs菌株，故认为产ESBLs可能与临床预后有关，但关于其具体作用机制，还有待深入研究。

综上所述，肺炎克雷伯菌败血症患儿多具有严重多重耐药现象，产ESBLs的检出率较高，严重影响患儿的临床预后。应密切监测患儿的肺炎克雷伯菌耐药趋势，定期进行多重耐药菌筛查，在临床用药过程中，应根据细菌培养以及药敏试验合理用药，以降低肺炎克雷伯菌的感染率以及多重耐药。

[参考文献]

[1] 张剑.新生儿败血症的病原及耐药性研究[J].中国医药科学，2011，1（17）：65，67.

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[4] 沈萍.肠杆菌科细菌碳青霉烯酶编码基因KPC-2传播机制研究[D].杭州：浙江大学医学院，2010.

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[9] 李娟，王晓辉，吕晓菊，等.成人肺炎克雷伯菌败血症53例临床分析[J].中国抗生素杂志，2008，33（8）：491-494.

（收稿日期：2013-12-03）endprint

3.2 临床治疗与预后分析

临床研究发现，对于成人产ESBLs肺炎克雷伯菌感染败血症患者，经验性地应用碳青霉烯类抗菌药物是较高的可行性[6]。本研究中，16例患儿予以经验性应用碳青霉烯类抗生素治疗，疗程在6d以上，其中，10例（62.5%）治愈，治愈率相对较高。同时，有8例患儿根据其合并症分别联合应用抗真菌以及厌氧菌治疗获得痊愈。故认为经验性应用碳青霉烯类药物，并根据合并症联合应用抗真菌以及厌氧菌是可行的。对于合并NEC的多重耐药肺炎克雷伯菌败血症患儿，则应以环丙沙星与抗厌氧菌联合治疗。本组4例死亡患儿中，均分离出了产ESBLs菌株，故认为产ESBLs可能与临床预后有关，但关于其具体作用机制，还有待深入研究。

综上所述，肺炎克雷伯菌败血症患儿多具有严重多重耐药现象，产ESBLs的检出率较高，严重影响患儿的临床预后。应密切监测患儿的肺炎克雷伯菌耐药趋势，定期进行多重耐药菌筛查，在临床用药过程中，应根据细菌培养以及药敏试验合理用药，以降低肺炎克雷伯菌的感染率以及多重耐药。

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（收稿日期：2013-12-03）endprint

3.2 临床治疗与预后分析

临床研究发现，对于成人产ESBLs肺炎克雷伯菌感染败血症患者，经验性地应用碳青霉烯类抗菌药物是较高的可行性[6]。本研究中，16例患儿予以经验性应用碳青霉烯类抗生素治疗，疗程在6d以上，其中，10例（62.5%）治愈，治愈率相对较高。同时，有8例患儿根据其合并症分别联合应用抗真菌以及厌氧菌治疗获得痊愈。故认为经验性应用碳青霉烯类药物，并根据合并症联合应用抗真菌以及厌氧菌是可行的。对于合并NEC的多重耐药肺炎克雷伯菌败血症患儿，则应以环丙沙星与抗厌氧菌联合治疗。本组4例死亡患儿中，均分离出了产ESBLs菌株，故认为产ESBLs可能与临床预后有关，但关于其具体作用机制，还有待深入研究。

综上所述，肺炎克雷伯菌败血症患儿多具有严重多重耐药现象，产ESBLs的检出率较高，严重影响患儿的临床预后。应密切监测患儿的肺炎克雷伯菌耐药趋势，定期进行多重耐药菌筛查，在临床用药过程中，应根据细菌培养以及药敏试验合理用药，以降低肺炎克雷伯菌的感染率以及多重耐药。

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[9] 李娟，王晓辉，吕晓菊，等.成人肺炎克雷伯菌败血症53例临床分析[J].中国抗生素杂志，2008，33（8）：491-494.

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