关于医疗保险异地即时结算报销工作的思考

刘淑英，毕庆华

(山东中医药大学附属医院，济南 250011)

关于医疗保险异地即时结算报销工作的思考

刘淑英，毕庆华

(山东中医药大学附属医院，济南 250011)

即时结算报销工作是方便参保人民报销医药费用的一项惠民工程。介绍医疗保险异地即时结算报销的具体做法，通过实践工作总结，分析当前报销工作中存在的问题，并提出改进建议。

医疗保险；异地即时结算报销

即时结算报销工作是规范医疗保险管理、提高工作效率、方便参保人民报销医药费用的一项惠民工程，全面实施医保“一卡通”和省级医疗保险定点医疗机构即时结报工作，为参保患者就医补偿提供便利，是切实解决参保患者异地住院医药费用报销困难，缓解患者的资金周转压力，有效减轻参保患者的医药费用负担的有效手段，充分体现了关切民生、解决民生、服务民生的良好氛围。

异地即时结算报销工作是在医疗保险全面推开后的升级版，是为了进一步方便患者异地就医的新举措。没有实行之前，异地患者均实行自费结账后回当地有关部门报销。这样就需要患者垫付全部医疗费用，负担较重。实行异地即时结报后，患者在异地就医时只需缴纳部分押金，出院时负担自己应该负担的那一部分费用即可，极大的方便了患者。实施医疗保险异地即时结算报销，应着重做好以下几方面的工作：

一、加强人员培训和政策学习

异地即时结算报销是新生事物，是在医疗保险的基础上发展的，其政策、就诊流程等均有所不同。目前医疗保险包含省医保、市职工医保、市居民医保、大学生医保、市属离休医保、省属离休医保，优抚、工伤、新农合、新农合即时结报、省异地即时结报医保等多种医保形式，种类不同，政策不同，因此必须加强人员培训和政策学习。

首先，必须加强医保管理人员的政策学习，定期组织医院医疗保险工作人员，认真学习《医疗定点机构即时结报管理办法》等文件精神，对办法进行反复学习和讨论，随时贯彻执行省医疗保险办公室下发的各类文件精神、规章制度，从思想上提高认识, 严格按制度办事，正确执行医保政策；对医保患者热情接待、耐心解释、细心指导。

其次，一季度召开一次相关科室工作会议，对医保工作进行布置，把各项政策、管理制度和医保三大目录(药品目录、诊疗项目目录、医疗耗材目录)发给广大医护人员学习。

最后，每月进行一次考核，把各项考核指标予以量化，针对出现的问题和各科主任及时沟通，发现问题及时解决。

二、建立健全省异地结算数据库，保证即时结报网络系统的畅通、稳定

省异地即时结报网络系统是即时结算报销工作的基础，根据《山东省医疗基本用药目录》的要求，将医院医疗三大目录库数据库(药品目录、诊疗项目目录、医疗耗材目录)和山东省医疗保险数据库中的几万种项目逐一进行对应，并及时更新。随时进行系统维护。对新增加的药品、卫生材料及时报送省医保，待批准后加入医院收费数据库。充分保证即时结报工作的畅通。真正做到方便患者，将国家的各项利民政策落到实处。

三、完善异地即时结算报销的操作流程

(一)异地即时结报的参保患者到当地医保部门进行异地网络备案，选定需就诊医院、输入患者的各项信息，并取得备案表。备案生效后在异地的就诊医院的即时结报网上可查到患者的信息。

(二)参保患者持异地备案表和就诊医院医生开立的入院证到就诊医院门诊医保审核窗口进行核对并加盖“省异地联网”章后到住院处办理住院手续。(住院处将该患者的信息加入到省异地联网结算系统，病区的医护人员即可在省异地医保系统下看到该患者信息，并按照省异地医保的政策予以治疗。例如，自费项目或药品，必须告知患者，需患者或其家属签自费协议书后方可使用)。

(三)出院时，病房将患者住院病历送至医保办进行审核。医保办工作人员根据患者所属地区、疾病等，对用药、检查和治疗情况进行审核后方可结账出院。医院开设绿色通道，异地病人的病历优先审核，随到随审，当天出院当天结账。出院只需缴纳自己应负担的部分，其余部分挂账，月底统一向当地医保部门结算。(一般患者出院封帐3个工作日后方能审核完病历进行结账)

(四)月底，医保办会计人员将异地结算报表报送各地区的医保管理部门，当地医疗机构核对后划拨款项。

四、严格管理，积极控制费用

严格执行《用药目录》，做到能用目录内的药就不用目录外的药、能用普通药就不用贵重药，能用国产药就不用进口药。真正做到合理检查、合理用药、合理治疗。遇到特殊情况必须使用“三大目录”外自费项目时，征得参保人或其家属的同意并在“超范围自费项目协议书”上签字后再用。“超范围自费项目协议书”都附在病历中。

每月进行考核，对住院患者的出、入院标准，住院人和医保备案人是否一致、药品比重、目录内药品使用率、个人总自负率等可比性指标均有要求。通过考核，有效地降低人均次费用。定期向科室进行信息反馈。

五、实行双向转诊制度

及时接收和处理基层转入的参保患者。对已确诊且适宜在基层治疗的病人，及时向基层转诊。本院无能力救治的患者及时转至有条件的医院救治。

六、改进异地即时结算报销中存在的问题

就诊流程宣传不足，导致部分患者无法正常报销。有些患者对省异地即时结报了解不足，认为在当地医疗机构备案就可以了，到就诊医院后没有经医保部门审核，而是选择直接入院，因此走的是自费程序，自费出院结算。此类患者回到当地将不能正常报销。另外，如果异地医疗机构拨款不及时，也会导致医院垫支款项过大，从而影响医院的正常周转。

针对以上情况，建议加强医疗保险异地即时结算报销相关内容的宣传，尤其是在异地患者的备案地发放就诊流程，使患者明白看病。医院的医护人员也应对省内异地患者多加询问，做好解释工作。同时，通过建立相关制度，理顺工作流程，协调好省内各个医疗机构在这项业务中的权责关系，保证异地医疗机构及时拨款，使此项便民措施真正有效的运转。

(编辑：李志文)

2014-07-10

F840.613

A

2095-7238(2014)08-0082-02

10.3969/J.ISSN.2095-7238.2014.08.016