颅内海绵窦脑膜瘤的临床研究进展

陈东

天津市环湖医院 神经外科，天津 300060

传统观念认为海绵窦是一个大的静脉腔，颈内动脉（internal carotid artery，ICA）穿行其中，打开此腔势必会导致难以控制的出血，因而长期以来，海绵窦一直被视为外科手术的禁区。直到1964年，Par⁃kinson在低温和体外循环条件下手术治疗一例颈内动脉海绵窦瘘病人获得成功，在此基础上众多学者从不同的角度对海绵窦进行了深入的研究。目前多数学者认为，海绵窦是位于蝶鞍两侧、眶上裂至岩尖的一个扩大的硬膜外腔，其内包容ICA、颅神经、静脉丛、交感神经丛及脂肪组织。海绵窦手术便是在此硬膜外腔及神经血管周围间隙完成的，手术的难点并非控制静脉窦的出血，而在于如何保护ICA与颅神经[1]。

现代显微解剖学更侧重于应用解剖，人为地将海绵窦显微结构划分为许多三角，每个三角内各包含不同结构，以便于记忆和手术操作，与海绵窦手术关系最密切的是内侧三角和Parkinson三角。内侧三角是由ICA穿出硬膜处的外缘、动眼神经进入海绵窦处和后床突前外缘3点围成的区域，而Parkin⁃son三角则是由上边为滑车神经、下边为三叉神经第Ⅰ支、底边为斜坡硬膜组成。其他重要的解剖结构包括Meckel腔、床突间韧带、Dorello管、岩浅大神经、ICA岩骨段等，以及Glasscock三角、Kawase三角、Mullen三角等，熟悉这些结构有助于理解海绵窦解剖。但近来许多学者认为，由于神经血管走行的变异及肿瘤的牵拉和推挤作用，术中难以确认这些三角结构，最常见滑车神经的变异，使Pakinson三角变小甚或缺如，从而限制了术野的暴露，所以这些解剖结构的实用性有待于进一步研究[2-3]。

海绵窦组织学研究表明，在海绵窦外侧壁颅神经的鞘膜腔和Meckel腔内均含有蛛网膜颗粒，因而海绵窦脑膜瘤多起源于此；海绵窦硬膜壁有3个薄弱区与肿瘤的浸润扩散有关，即眶上裂周围静脉丛、毗邻垂体的内侧壁，以及第Ⅲ、Ⅴ对颅神经的鞘膜腔；最近部分学者发现外侧壁内层还存在大小不一的“开口”，有动脉穿过，脑膜瘤可通过这些薄弱区和开口向窦外扩散，同时，源于邻近部位的脑膜瘤也可经此向窦内扩散进而侵及神经[4]。

海绵窦静脉丛的分布也是与临床密切相关的解剖学因素。Kawase等[5]发现，在海绵窦有3处静脉丛无硬膜覆盖而直接显露：眶上裂后外侧、ICA硬膜环后方及Parkinson三角后方，手术中应注意避免损伤这些静脉丛，如果损伤后过多应用止血材料，则会伤及邻近的颅神经。另外，大脑中浅静脉注入外侧壁表层和深层之间所形成的静脉腔常位于Parkinson三角后部，打开此腔可引起出血，为手术带来一定的困难[6]。

1 海绵窦脑膜瘤的临床特征

1.1 发病率

海绵窦脑膜瘤约占颅内肿瘤的1%，但它是海绵窦区最常见的良性肿瘤。在Samii等[7]手术治疗的191例海绵窦良性肿瘤病人中，脑膜瘤有104例，约占54.5%；同时此区也是颅底脑膜瘤的好发部位，Kawase等[8]报道一组315例颅底脑膜瘤病例，其中48例位于海绵窦区，占12.1%。

1.2 生物学特征

尽管组织学与病理学证实海绵窦脑膜瘤多为良性，但由于此区解剖特殊，其常表现出类似恶性肿瘤的生物学行为。组织学研究证实，海绵窦脑膜瘤常沿疏松软组织浸润生长，并侵及ICA和颅神经，有时还可通过薄弱的内侧壁向内侧生长使垂体发生移位。大多数情况下颅神经的鞘膜可提供分离肿瘤与神经的解剖层面，但在神经束处（如三叉神经分支处、颅神经入眶上裂处及其远端），肿瘤可侵及束间软组织；有学者发现肿瘤尚可浸润至ICA外膜层甚至内弹力层；部分肿瘤还可向后发展侵入Meckel腔，进而累及岩斜区结构。因而海绵窦脑膜瘤常表现相应神经受累的症状，并因其与ICA和颅神经关系密切，手术时常无法全切肿瘤[9-10]。

1.3 临床症状

海绵窦脑膜瘤的临床症状不一，除头痛、颅内压增高等一般表现外，还常出现Ⅲ～Ⅵ对颅神经麻痹的症状，统称为海绵窦综合征。其中动眼神经受累的症状最常见，表现为眼外肌麻痹及瞳孔的改变；海绵窦前部脑膜瘤多有眶上裂综合征的表现，如眼球突出、视力视野改变等；感觉障碍多表现为三叉神经Ⅰ、Ⅱ支分布区麻木，少数病人有三叉神经痛的表现，可能是肿瘤向后生长累及三叉神经节的原因；有时肿瘤尚可向内侧生长侵犯垂体，表现垂体功能及内分泌改变[11]。

2 现代影像学技术对海绵窦脑膜瘤手术治疗的意义

由于海绵窦脑膜瘤的临床表现多无特异性，故其诊断主要依靠CT、MR检查。借助于现代影像学技术诊断海绵窦脑膜瘤并不困难，但更重要的是要充分了解肿瘤的位置、大小、形状，与颅神经、ICA及毗邻结构的关系，以此确定治疗方案。根据海绵窦脑膜瘤的影像学表现，可将其分为Ⅰ～Ⅴ级，也称Sekhar分级。海绵窦脑膜瘤的影像学分级对其治疗具有重要的指导意义，不同级别的肿瘤其治疗原则亦不相同。CT三维影像重建技术已开始应用于临床，能同时显示颅底骨质、肿瘤、血管及脑室之间的关系，模拟并比较各种不同的手术入路，从而制定最合理最安全的手术方案，具有广阔的应用前景[12-13]。如果CT显示肿瘤与ICA关系密切，估计术中须结扎ICA或切除并重建部分ICA，则应于术前行脑血管造影，了解肿瘤血供、颅底大血管与肿瘤的关系，同时做压颈或球囊阻断试验（BOT），结合脑血流量的测定，综合判断颅内侧枝循环情况[14]。由于脑膜瘤多为颈内、颈外动脉双重供血，术前栓塞ICA并不能完全控制术中出血。无论采取何种方法治疗海绵窦脑膜瘤，对其进行完整而精确的评估是决定治疗成功与否的关键。

3 海绵窦脑膜瘤的治疗策略

海绵窦脑膜瘤的治疗仍是神经外科医师所面临的一个难题，关于手术的时机、肿瘤切除的程度、手术及放射外科治疗的评估等问题还存在争议。目前主要的治疗方法包括显微外科手术、放疗、立体定向外科（伽玛刀）等[15-16]。

3.1 海绵窦手术入路的选择

自20世纪80年代起，在众多学者的共同努力下，海绵窦手术日臻完善。根据病变大小及位置的不同，可采取不同的手术入路。翼点入路适用于较局限的病变；经岩骨入路适用于海绵窦后部或向岩尖及中上斜坡延伸的肿瘤；额眶颧硬膜外、内联合入路可经海绵窦上壁及外侧壁显露整个海绵窦内的结构，因而适用于大多数肿瘤，特别是累及全海绵窦的病变[17-20]。这些入路的关键，是如何在保护窦内神经组织的前提下最大程度地暴露并切除病变。随着内镜外科的发展以及对海绵窦显微解剖研究的进一步深入，内镜辅助显微手术切除海绵窦肿瘤逐渐成为受重视的治疗方法，内窥镜可以消除传统手术显微镜的视觉死角，配合显微外科技术可明显提高手术全切率[21]。

3.2 肿瘤切除的程度

海绵窦脑膜瘤在组织学上属良性肿瘤，全切肿瘤可达治愈的目的，但同时可能会影响颅神经的功能，甚至要切除部分ICA或颅神经，对此人们根据自身的经验提出了不同的看法。有的学者提倡全切肿瘤，认为切除程度应达Simpson分级Ⅰ～Ⅱ级，如此才能防止复发，但不主张ICA重建，认为大多数肿瘤与ICA之间存在一解剖层面，籍此可安全地将二者分离，如不能分离，则残留动脉壁上的肿瘤，视其生长情况可给予放疗、伽玛刀治疗或再次手术[22]。Sekhar等[23]也支持全切肿瘤，不同的是他们认为如术中发现ICA被肿瘤包绕或管腔狭窄，则应切除受累的ICA并经旁路重建，其结果要优于仅部分切除ICA周围的肿瘤。与此相反，Suzuki[24]认为即使在显微镜下全切肿瘤（SimpsonⅠ～Ⅱ级），仍可能残留肿瘤细胞，因而所谓的“全切”与“次全切”仅仅是残留肿瘤细胞的多少不同而已，在此基础上他提出术前栓塞（雌激素、酒精、聚乙酸乙烯酯）、术中次全切肿瘤、术后辅以放疗或伽玛刀治疗的方案。还有学者提出，海绵窦脑膜瘤的切除程度取决于其对ICA的影响程度，对于年轻病人和Sekhar分级Ⅰ～Ⅱ级的病人应尽量全切肿瘤，但对于累及全海绵窦的脑膜瘤则很难做到，且术后多伴有颅神经功能障碍，因此，他认为次全切肿瘤辅以术后放疗是治疗海绵窦脑膜瘤的有效方法[25]。

3.3 手术对病人预后的影响

临床评定肿瘤的切除程度可通过Simpson分级方法，但对于手术效果的评估则相对困难，这主要是由于缺乏长期可靠的病例追踪。一般用Karnofsky评分来反映术后病人的生存质量，但随着手术技巧的完善，仅用死亡率和Karnofsky评分来评估疗效显然是不够的，人们更重视手术对颅神经及肿瘤复发的影响。Aranda等[26]通过研究海绵窦脑膜瘤的自然病程（观察3～19年），提出了判断手术效果的标准：死亡率和重残率接近于0，颅神经永久性损伤率和肿瘤复发率均低于25%。由于手术后颅神经症状多是暂时性的，一部分可以恢复，且海绵窦脑膜瘤生长缓慢，因而完整判断手术的效果需要10～20年甚至更长时间的追踪观察。

3.4 伽玛刀治疗效果的评估

伽玛刀应用于临床已有近半个世纪，其治疗原理是通过射线使肿瘤发生原位坏死从而停止生长，因此治疗后MR检查仍能显示肿瘤的存在，其体积可缩小或不变，此点与手术不同。肿瘤的体积及视神经对射线的敏感性一度限制了伽玛刀在治疗海绵窦肿瘤中的应用。随着MR和伽玛刀技术的改进及新一代工具软件的开发利用，伽玛刀的治疗作用日益突出。过去认为只有肿瘤直径小于3 mm、距视神经至少4～5 mm时方可用伽玛刀治疗，现在这一标准逐渐放宽，通过短距离内调整射线剂量，甚至可治疗紧邻视神经的脑膜瘤[27-28]。Dos等[29]报道53例伽玛刀治疗的海绵窦脑膜瘤病人，观察6～36个月，52%肿瘤体积减小，48%无变化，未发现体积增大者；35.8%的病人症状得以恢复，仅2例（3.8%）病人症状加重。伽玛刀治疗的并发症主要是与放射性有关的脑水肿、视神经损伤及癫痫等。目前对于伽玛刀治疗海绵窦脑膜瘤的长期疗效还有待于观察，尤其是肿瘤远期复发的问题[30]。

综上所述，在治疗海绵窦脑膜瘤时，除了要正确评估肿瘤的生长状况外，还应考虑到每一例病人的心身状态、经济情况及其对生活质量要求的不同，以全面和辨证的观点估计各种治疗方法的价值，为病人制定安全有效的方案。相信随着21世纪分子生物学的发展，人们将最终阐明脑膜瘤的发病机制，而与此相关的药物治疗和基因治疗可以从根本上将其治愈，到那时海绵窦脑膜瘤将不再是困绕人们的一个难题。

[1]Goel A,Kothari M.Cavernous sinus meningiomas[J].J Neuro⁃surg,2010,113(5):1085-1086.

[2]Akutsu H,Kreutzer J,Fahlbusch R,et al.Transsphenoidal de⁃compression of the sellar floor for cavernous sinus meningio⁃mas:experience with 21 patients[J].Neurosurgery,2009,65(1):54-62.

[3]Chowdhury F,Haque M,Kawsar K,et al.Transcranial micro⁃surgical and endoscopic endonasal cavernous sinus(CS)anato⁃my:a cadaveric study[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neuro⁃surg,2012,73(5):296-306.

[4]Kirici Y,Kilic C,Kocaoglu M,et al.Location of the abdu⁃centnerve within the cavernous sinus[J].Turk Neurosurg,2011,21(4):545-548.

[5]Kawase T,Van Loveren H,Keller J,et al.Meningeal architec⁃ture of the cavernous sinus:clinical and surgical implication[J].Neurosurgery,1996,39(3):527-534.

[6]Lv Xianli,Feng W,Li Youxiang,et al.Cavernous region du⁃ral fistulas with venous drainage of laterocavernous sinus[J].Neurol India,2011,59(2):190-194.

[7]Samii M,Gerganov V,Giordano M,et al.Two step approach for surgical removal of petroclival meningiomas with large su⁃pratentorial extension[J].Neurosurg Rev,2010,34:173-179.

[8]Kawase T,Yoshida K,Uehida K,et al.Petroclival and upper clival meningiomas II:anterior transpetrosal approach meningi⁃omas[M]//Lee J H.Meningiomas.London:Springer,2009:415-423.

[9]Kobayashi H,Kawabori M,Terasaka S,et al.A possible mechanism of isolated oculomotor nerve palsy by apoplexy of pituitary adenoma without cavernous sinus invasion:a report oftwo cases[J].Acta Neurochir(Wien),2011,153(12):2453-2456.

[10]Pichierri A,Santoro A,Raco A,et al.Cavernous sinus menin⁃giomas:retrospective analysis and proposal of a treatment algo⁃rithm[J].Neurosurgery,2009,64(6),1090-1099.

[11]De Monte F,Harrison R L,Al-Mefty O.Dislocation of the pi⁃tuitary gland by sphonocavernous meningiomas[J].Surg Neurol,1997,47(1):43-46.

[12]Elolf E,Tatagiba M,Samii M.Three-dimensional computed to⁃mographic reconstruction:planning tool for surgery of skull base pathologiesv[J].Comput Aided Surg,1998,3(2):89-94.

[13]Ishida G,Oishi M,Jinguji S,et al.Depiction of the cranial nerves around the cavernous sinus by 3D reversed FISP with diffusion weighted imaging(3D PSIF-DWI).No Shinkei Geka.[J].2011,39(10):953-961.

[14]Dogan M,Kahraman A S,Firat C,et al.Multiple dural arte⁃riovenous fistulas involving the cavernous sinus,transverse si⁃nus,sigmoid sinus and spinal drainage:CT angiography find⁃ings in 14-year-old boy[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(9):1305-1306.

[15]Walsh M T,Couldwell W T.Management options for cavern⁃ous sinus meningiomas[J].J Neurooncol,2009,92(3):307-316.

[16]Nebbal M,Sindou M.Imaging for the management of cavern⁃ous sinus meningiomas[J].Neurochirurgie,2008,54(6):739-749.

[17]吴震,李迭,郝淑煜,等.岩斜区脑膜瘤分型及手术人路选择研究[J].中华神经外科杂志,2012,28(8):783-787.

[18]李储忠,宗绪毅,王新生,等.内镜经鼻人路切除侵及海绵窦的肿瘤[J].中华神经外科杂志,2012,28(3):218-221.

[19]Ichimura S,Kawase T,Onozuka S,et al.Four subtypes of petroclival meningiomas:differences in symptoms and opera⁃tive findings using the anterior transpetrosal approach[J].Acta Neurochir(Wien),2008,150(7):637-645.

[20]Yasuda A,Campero A,Martins C,et al.Microsurgical anato⁃my and approaches to the cavernous sinus[J].Neurosurgery,2008,62(6):1240-1263.

[21]Chung J C,Kim S M,Sade B,et al.Endoscope-assisted mi⁃crosurgical removal of an epidermoid tumor within the cavern⁃ous sinus[J].Yonsei Med J,2012,53(6):1216-1219.

[22]Zeiler F A,McDonald P J,Kaufmann A M,et al.Gamma knife radiosurgery of cavernous sinus meningiomas:an institu⁃tional review[J].Can J Neurol Sci,2012,39(6):757-762.

[23]Sekhar L N,De Jesus O,Parikh H K,et al.Long-term fol⁃low-up of patients with meningiomas involving the cavernous sinus:recurrence,progression,and quality of life[J].Neurosur⁃gery,1996,39(5):915-919.

[24]Suzuki M,Mizoi K,Yoshimoto T.Should meningiomas involv⁃ing the cavernous sinus be totally resected[J].Surg Neurol,1995,44(1):3-10.

[25]Slater J D,Loredo L N,Chung A,et al.Fractionated proton radiotherapy for benign cavernous sinus meningiomas[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,83(5):e633-637.

[26]Aranda D,Sughrue M E,Rutkowski M J,et al.Factors affect⁃ing outcome following treatment of patients with cavernous si⁃nus meningiomas[J].J Neurosurg,2010,113(5):1087-1092.

[27]Chou C W,Wu H M,Huang C,et al.Gamma knife surgery for cavernous hemangiomas in the cavernous sinus[J].Neuro⁃surgery,2010,67(3):611-616.

[28]Jensen R L,Jensen P R,Shrieve A F,et al.Overall and pro⁃gression-free survival and visual and endocrine outcomes for patients with parasellar lesions treated with intensity-modulat⁃ed stereotactic radiosurgery[J].JNeurooncol,2010,98(2):21-31.

[29]Dos S,Marcos A,De S J,et al.Long-term outcomes of ste⁃reotactic radiosurgery for treatment of cavernous sinus meningi⁃omas[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,81(5):1436-1441.

[30]Li P,Ren H B,Zhang S Z,et al.Clinical results of Gamma knife surgery for cavernous sinus hemangiomas[J].J Neurosurg,2012,117(Suppl):89-95.