心脏三位片在基层医院风心病诊断中的应用

王超群，王婷婷，鲍 翔，赵春林，段华秀

（1.淮南市朝阳医院，安徽 淮南232007；2.淮南职业技术学院，安徽 淮南232001）

一 引言

随着医学日新月异地不断发展、更新，对一种疾病的辅助检查方法越来越多，风湿性心脏瓣膜病随着医疗的进步确诊率不断提高，并且发现提早，治疗方法、效果不断优化，以及患者的医疗保险制度不断完善，致使风湿性心脏病患者来医院就医的越来越多，生存率也不断提高，随之而来的是患者病程相对以前延长。而影像医学作为现代临床循证医学最大的证源，首当其冲。怎样合理选择影像学检查，为社会效应、经济效益以及在诊疗过程的实用、合理性提供良好的切入点，同时为病人的随访提供可行性。从小的方面讲为个人做出及时诊断治疗、合理的经济支出、满意的愈后效果；大的方面为医院创造良好的经济效益、可信的声誉，更高层次为国家节省医疗资源。所以选择合理、适当的辅助检查诊断一种病变，是每个医生所值得思考的问题。

二 风湿性心脏病发生的机理分析

风湿性心脏病是由溶血性链球菌感染导致的一部分病态反应的体现，归属自身免疫性疾病。它的主要病理改变发生在心脏瓣膜部。病理通常归为以下三期：炎症渗出期。心脏的瓣膜受累导致炎性反映，如变性、肿胀，致使瓣膜活动受到一定程度的影响；增殖期。由于瓣膜长时间处于充血水肿的情况下，瓣膜血液循环不好，瓣膜会产生纤维样变性、坏死，继发结缔组织增生，瓣膜上出现结缔组织累赘。导致瓣膜失去弹性、增厚变形；瘢痕形成期。由于胶原纤维等增生，损伤处发生机化、修复，产生瘢痕组织，从而影响心脏瓣膜功能。当感染反复发作，继发瓣膜此起彼伏发生病理改变，导致人体器官功能改变。主要表现为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。临床上狭窄或关闭不全常同时存在，往往以一种为主，以二尖瓣受累最常见，主动脉受累次之。在风湿性心脏病中，早期临床表现不明显，随着病程发展出现肺循环、体循环的血供情况及心房、室和大血管形态改变，伴随相应的客观影像学表现继发间接影像学改变。如：肺淤血、肺水肿、肺少血、肺充血，乃至胸腔积液、心功能不全等严重病情的出现。不同部位瓣膜受累及程度不同，临床表现、影像学改变也不同。当二尖瓣受累出现二尖瓣狭窄时，左心房流入左心室血流受阻，这是左心房为克服阻力，左心房压力升高，伴随左心房逐渐增大、心壁增厚；随着左心房压力的升高，导致肺静脉血进入左心房受阻，同样为克服阻力，肺静脉压升高，这样肺动脉压也随着升高，继发右心室阻力增加，通常表现为左心房增大，后期右心室也增大，伴肺动脉高压、肺淤血、水肿。二尖瓣狭窄，伴关闭不全时，它既有二尖瓣关闭不全的表现，同时由于二尖瓣关闭不全，左心房血流进入左心室，这样左房的压力相对二尖瓣狭窄要轻，伴随肺高压也相对减轻，但是左心室收集血量明显增加，出现左心室增大、壁肥厚；单纯二尖瓣关闭不全少见，主要左心房、室增大，轻度肺淤血，肺动脉段凸出。主动脉受累单纯狭窄或关闭不全少见，往往同时存在，以一种为主。同样左心房输出血流阻力升高，为了克服阻力，左心室壁增厚、心腔扩大，同时主动脉起始部瓣膜狭窄后出现扩展。三尖瓣受累致使三尖瓣狭窄或关闭不全，常表现右心房增大。

三 其他影像学检查方法

B超：是一些心脏疾病首选的影像学辅助检查，尤其彩超，具有方便、经济、无辐射的特点。但是超声是一种动态的观察诊断，受到病人的配合程度及医师手法操作、诊断水平限制，一般只采集自己认为有问题的图像，很难拿来进行医学诊断交流，随访的可行性差［1］。CT：CT 图像有很好的密度分辨率，可以区别一般较小密度差异的人体器官以及疾病引起的密度改变。常规扫描所示图像为两维图像；如果采用容积扫描还可以进行多平面重建、三维立体重建，获取三维图像，能更好地观察脏器、病变的大小、形态。必要时引入造影剂增加组织、病变组织间密度差异，使密度对比更加强烈。但是对于运动状态、无规律的器官很难获得良好的密度对比，有时造成无法诊断，同时大剂量电辐射对人体伤害很大。这样在心脏检查方面，即受到运动的影响，如心率快慢、情绪波动，同时也受辐射剂量、造影剂有没有不良反应限制；另外价格也较高，更不易经常检查随访观察病情变化［2－9］。MR对心脏的检查虽然越来越成熟，但检查费用很高，一些人存在MR检查的禁忌症，另外MR检查时间长，对患者制动检查时间要求长，进一步缩小了适应人群范围；有时遇到配合不好者，即使做了检查也因效果差无法完成诊断［10－11］。虽然出现了彩超、CT、MR等辅助影像学检查仪器，但是它们都不能简单、快捷、无创、安全、经济、有效、合理地检查、随访风湿性心脏瓣膜病。更主要有些基层医院，医疗设备更有限。

四 心脏三位片的临床应用

使用一般医院常规配备的X 线机及图像存储系统（如果有PACS更好，可以从电脑上直接调阅对比不同时期拍摄的X 线片）。方法如下：胸部后前位。病人立位，面向IP板，射线从背部入体，焦—片距离为2m，球管对准第6胸椎，平静吸气下屏气，投照时口服硫酸钡。曝光条件80kV，30mas。右前斜位：右侧靠近IP 板，左侧胸部向后旋转角至冠状面与IP 板呈45°～50°，投照时口服硫酸钡，曝光条件90kV，35mas；左前斜位。左前胸部靠近IP 板，右侧胸部向后旋转角至冠状面与IP板呈60°，投照时口服硫酸钡。曝光条件90kV，35mas；左侧位。左侧胸部靠近IP板，曝光条件100kV，40mas。从上面的方法来看，可以根据风湿性心脏瓣膜选择从多方位很好观察心影的大体形态、风湿性心脏瓣膜引发的影像学表现；参考心脏及大血管X 线的常规参数及影像学表现，如：左房增大，气管分叉角增大，心底出现双房影，受压相当于左房水平的食管向后明显推移改变；左室增大，后前位心尖左下方向延伸、饱满，左侧位片心后间隙下部变小。右心房增大，后前位心右缘向右膨隆，右前斜心后缘下部向后膨凸，左前斜右心耳增大上凸；右心室增大，后前位两侧心缘向两侧凸出，肺动脉凸出，心膈面延长，左斜位片心前后间隙变小。肺动脉高压，肺动脉段凸出，肺动脉扩张，肺动脉外围分支纤细，呈肺门截断改变。可以判断心脏的增大程度、增大的部位，这样很好了解心脏那里发生问题。同时，由于肺是人体最大的含气脏器有着良好的对比，使心脏显示很清楚，另一方面，也能够观察肺部的情况。如有没有肺淤血Keyley’B 线，肺充血肺纹理增粗，肺缺血纹理纤细、稀疏；胸腔有没有积液肋膈角外高内低弧形密度增高影。这样的方法简单、易学；诊断简单、可行。2010年7月至2014年7月因心脏方面问题来我院检查的52例，其中男18例，女34例，年龄30－72岁（平均52.5岁）。通过进行三位片检查，获取参考影像学表现，得出其中46例二尖瓣狭窄，26例二尖瓣关闭不全；19例主动脉狭窄，9例主动脉关闭不全；三尖瓣受累2例；肺动脉瓣受累1例；其中17例为累及瓣膜达2个或2个以上的联合瓣膜受累病情。在随访或结合临床其他检查得知诊断符合率为85%以上，完全适合基层医院、病人的需要。

就以上各种影像学辅助检查风湿性心脏病瓣膜病来看。心脏三位片操作简单、设备要求低，医疗资源要求不高，对于一般基层医院都可以开展，没有条件限制。同时能够获得风湿性心脏瓣膜病的临床医学求证和诊疗需要的影像学资料。满足于越来越多病人对医疗的需求，更好解决看病难的的问题。它的价格远远低于CT、MR，和心脏彩超相仿，图像篇幅术所占存储空间小，可以较长时间保持。尽管出现了彩超、CT、MR 等替代仪器。但它作为一种简单、快捷、经济的检查方法已得到较广泛、深远地应用，尤其在基层医院。

［1］于晓勇.风心病二尖瓣狭窄超声与X 线检查比较分析［J］.中国医药指南，2011，9（36）：75－76.

［2］梁蕾，许卫，李坤成，等.64排螺旋CT 评价右心功能的方法研究［J］.中国医学影像技术，2009，25（6）：1025－1028.

［3］吴玉付，李醒三.风心病单纯二尖瓣狭窄与合并心房颤动患者左心房压力变化的观察［J］.重庆医学，2010，39（1）：69－71.

［4］滕和志，王向丽，董文涛，等.风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高压68 例治疗体会［J］.中国实用医药，2010，5（6）：66－68.

［5］高宗露.多排螺旋CT 肺动脉造影检查技术的探讨［J］.北方药学，2014，11（4）：141－142.

［6］Raju VM，Gosling OE，Morgan－Hughes G，et al.High－dose intravenous metoprolol usage for reducing heart rate at CT coronary angiography.efficacy and safety［J］.Clin Radiol，2014，69（7）：739－744.

［7］Perisinakis K，Seimenis I，Tzedakis A，et al.Personalized assessment of radiation risks from the onestop－shop myocardial 256－slice CT examination［J］.Int J Cardiol，2013，168（6）：5267－5272.

［8］何伟红，谭理连，李志铭，等.320 排螺旋CT 观察正常心脏二尖瓣［J］.中国影像技术，2010，26（11）：2099－2102.

［9］汪春红，王波.320排CT 冠脉成像检查在67例风心病人术前检查中的初步应用［J］.贵州医药，2013，37（8）：739－740.

［10］张兆琪，徐磊.心脏MRI的应用现状与新技术进展［J］.磁共振成像，2013，4（3）：218－224.

［11］李杰，孙钢.心脏一站式MR 检查方法的进展［J］.医学影像杂志2011，21（9）：1442－1444.