前方入路联合MIPO技术治疗肱骨干骨折的有效性和安全性*

张勇朱杰林

（广东省佛山市南海区第五人民医院骨二科，广东佛山 528231）

前方入路联合MIPO技术治疗肱骨干骨折的有效性和安全性*

张勇**朱杰林

（广东省佛山市南海区第五人民医院骨二科，广东佛山 528231）

背景：由于术中广泛剥离、牵拉骨折周围软组织、影响骨折端血供，传统接骨板在治疗肱骨骨折有较高的骨不连发生率和医源性神经损伤发生率。

目的：探讨前方入路联合微创经皮接骨板内固定（MIPO）技术治疗肱骨干骨折的有效性和安全性。

方法：回顾性分析2010年1月至 2012 年 12月收治的77 例肱骨干骨折患者的临床资料。根据治疗方法分为MIPO 组和对照组。MIPO 组采用微创经皮接骨板置入技术进行骨折固定，对照组采用传统的切开复位内固定技术进行骨折固定。对两组患者的手术情况和术后功能恢复进行比较。

结果：两组患者手术顺利，MIPO组手术时间比对照组稍长，住院时间比对照组稍短，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。MIPO 组术中失血量、骨折愈合时间均显著少于对照组（P＜0.05）。末次随访时，MIPO 组的肩、肘关节活动度和DASH评分均显著优于对照组（P＜0.05）。两组患者术后均无严重并发症发生。

结论：采用MIPO 技术治疗肱骨干骨折具有微创、固定牢靠、并发症少、术后功能恢复迅速且良好等优点，应在肱骨干骨折治疗中推广使用。

肱骨干骨折；微创经皮接骨板内固定；切开复位内固定

Background:Because of extensive dissection,pulling of surrounding soft tissue of fracture and poor blood supply of broken ends of fractured bone,the incidence of bone nonunion and iatrogenic nerve damage in the treatment of humerus fractures with plate is very high.

Objective:To explore the safety and efficacy of minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)for the treatment of humeral shaft fractures through anterior approach.

Methods:Clinical data of 77 patients with humeral shaft fractures treated in our hospital from January 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed.Of them,39 cases were treated with locking proximal humeral plate by MIPO,and 38 cases with common plate by open reduction and internal fixation(ORIF).The general information and postoperative function recovery were compared between the two methods.

Results:The surgical treatments were successfully achieved in all patients.The operative time was longer and hospital stay was shorter in MIPO group as compared with ORIF group,but there was no significant between-group difference(P>0.05). The intraoperative blood loss and fracture healing time in MIPO group were significantly less than those in ORIF group(P< 0.05).At the last follow-up,the range of motion of shoulder and elbow joints and disabilities of the arm,shoulder and hand (DASH)scores in the MIPO group were significantly better than those in the ORIF group(P<0.05).No serious complications occurred.

Conclusions:Minimally invasive plate osteosynthesis through anterior approach is a recommendable method for acute long oblique humeral shaft fractures with the advantages of microlesion,firm fixation,less complications and good function recovery.

肱骨干骨折临床常见，对于移位的肱骨干骨折，手 术 治 疗 可 获 得 更 快 的 愈 合 及 更 好 的 功 能 预 后[1]。传统的切开复位接骨板内固定目前在临床广泛开展，但随着临床应用的增多，该术式的弊端也显露出来，主要的术后并发症包括骨折不愈合，深部感染，及拆除内固定后的再骨折[2,3]。这些并发症和广泛的创口暴露，软组织剥离，骨膜血供被破坏有关。因此，减少肱骨干手术治疗术后的并发症也成为临床亟需解决的课题。

微 创 经 皮 接 骨 板 内 固 定（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）技术是基于获得一种生物力学固定的理念发展起来的，之前此技术较多用来治疗下肢骨折，近年来该技术也逐渐用于肱骨干骨折的治疗[4]。本研究利用 MIPO 技术，经前方入路进行肱骨干骨折固定，应用DASH量表对患者进行上肢功能评价，探讨其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例纳入标准：①2010年1月至2012年12月我院连续收治的患者；②新鲜的移位肱骨干骨折，累及干骺端骨折亦可纳入；③性别不限，年龄 16～75岁，④闭合性骨折，不合并桡神经损伤；⑤患者无法接受夹板或石膏固定等保守治疗；⑥至少获得12个月以上随访；⑦临床病历资料完整，并对本研究知情同意者。

病例排除标准：①病理性骨折；②陈旧性骨折；③开放性骨折；④桡神经损伤致肌力下降者；⑤无移位的、可采取保守治疗的肱骨干骨折。

最终，77例患者纳入本研究。其中男45例，女32 例 ，年 龄 16～75 岁 ，平 均（41.1 ±6.4）岁 。 骨 折 根 据AO分型标准：B型40例，C型37例。根据治疗方法分为 MIPO 组和对照组。MIPO 组：39 例，男 24例，女15 例 ，年 龄 16～72 岁 ，平 均（42.2 ± 7.2）岁 ；骨 折 根 据AO分型标准：B型22例，C型17例；受伤至接受手术时间为 1～8 d，平均 4.5 d。对照组：38 例，男 21 例，女17 例 ，年 龄 18～75 岁 ，平 均（40.7 ± 6.2）岁 ；骨 折 根 据AO分型标准：B型18例，C型20例；受伤至接受手术时间为 1～9 d，平均 4.9 d。两组间性别、年龄、骨折分型、受伤至接受手术时间等方面比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

内固定接骨板均使用由瑞士辛迪思医疗器械有限 公 司 生 产 的 型 号 为 4.5 mm 的 锁 定 加 压 接 骨 板（locking compression plate,LCP）。

MIPO组：采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，仰卧位，上肢外展并屈肘 60°，前臂旋后。先在透视机下行牵引闭合复位，大致恢复肢体长度及力线，助手牵引维持。

对中偏上段骨折，在肩峰前外侧行 5 cm 纵行切口，在结节间沟外 0.5 cm 处分离骨皮质，在肱骨远端前方行 3 cm 纵切口，将肱二头肌往内侧牵拉，暴露肱肌，纵行将肱肌切开，通过骨膜剥离子圆头按照由近至远的方向在肱二头肌、肱肌下潜行，做好一骨膜外隧道。

对中偏下段骨折，在肱二头肌外侧、三角肌内侧行 3 cm 纵行切口，钝性分离直达骨皮质。远段于肘上约 5 cm 处肱二头肌外侧缘行 5 cm 纵切口，将肱二头肌向内侧牵开，并于肱肌中外1/4处纵行分开。按上述方法由远至近作一骨膜外隧道。

完成骨膜外隧道建立之后，将锁定接骨板从肱骨干前方按上述方向插入。一旦透视确认接骨板位置确切满意，可用两枚 2.0 mm 克氏针在远近端将接骨板临时固定在肱骨干上，助手维持复位，在导向装置引导下置入近端和远端螺钉。接骨板必须和肱骨干近骨折端及远骨折端对齐严密正确，以获得良好的复位。特别是在近骨折端，接骨板稍微放置不正，在使用MIPO技术时都可能导致远骨折端的位置不佳扩大。通过在正侧位上确认肱骨干骨折对线对位良好后，锁定螺钉逐一被置入。对于分离较大骨折块可利用经皮拉力螺钉固定，复位困难时，可在骨折端作小切口辅助复位，骨折无须解剖复位，固定后无成角畸形。冲洗创口并缝合，弹力绷带包扎止血。详见图1。

对照组：均采用传统的切开复位内固定技术，采用普通接骨板进行骨折固定，骨折尽量解剖复位，固定后无成角畸形。

1.3 术后处理

术后患肢颈腕带制动2周。2周后即可开始适当活动肩及肘关节，循序渐进加大活动范围。疼痛消失后进行肩关节和肘关节的主动活动，3个月左右进行抗阻力肩关节、肘关节功能锻炼。

1.4 观察指标

记录两组患者的手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间、肩肘关节活动度和上肢功能恢复情况和并发症情况。术后半年内每个月随访一次，半年后每3个月随访一次，两组末次随访时间均为术后12个月。拍摄肱骨干正侧片。根据X线及临床体检判定骨折愈合时间，愈合标准为骨折端无触痛及异常活动，正侧位X线片上显示骨折端有足够骨痴形成或骨折间隙消失有骨小梁穿过。患者上肢总体功能评分参照手臂肩残疾问卷表（disabilities of the arm, shoulder and hand，DASH）评分标准[5]进行，DASH 值越小代表上肢功能恢复越好。DASH值为0时，表示上肢功能完全正常，DASH值为100表明上肢功能极度受限。

1.5 统计学处理

用 SPSS 17.0 统计软件包进行统计学分析。计数资料以表示，组间比较 采用成组 t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利，MIPO组有7 例患者进行局部小切口辅助复位，手术时间比对照组稍长，但住院时间比对照组稍短，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；而 MIPO 组术中失血量显著 少 于 对 照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术一般情况及恢复时间比较（）

表1 两组患者手术一般情况及恢复时间比较（）

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所有患者均获得随访。随访时间12～20个月，平均15.5个月。术后3～6个月获得骨性愈合，平均时间为 4.2 个月，内固定取出时间 12～19 个月，平均 13.4 个月。与对照组相比，MIPO组骨折愈合时间更短（P＜0.05，表 1）。在关节功能恢复方面，末次随访时，MIPO组的肩、肘关节活动度和DASH评分均显著优于对照组（P＜0.05，表 2）。

MIPO组术后有3 例患者上肢麻木（出现前臂外侧皮神经支配区感觉减退），经营养神经治疗后1～2个月后消失，无感染、骨不连、内固定松动断裂等并发症；对照组无术后上肢麻木病例，发生伤口浅表感染4例，经积极换药后愈合。两组均无接骨板松动和断裂发生。

3 讨论

近年来，骨折的固定理念由坚强内固定的AO理念向生物学固定（BO）理念转变，微创化是骨科手术的一个重要发展方向，即要求达到骨折的生物学固定，MIPO技术是一种符合生物学治疗原则的微创术式，其核心是通过间接复位，通过皮下肌肉隧道植入锁定加压接骨板，对骨折端进行桥接固定，不干扰骨折端的内环境，达到保护骨折端血运和促进骨折早期愈合的双重目的[6]，因此近年被推广应用于临床。

3.1 肱骨干骨折使用MIPO 的可行性

肱骨干骨折临床常见，肱骨干中段外侧有一三角肌粗隆，此处不平坦，因此在此侧插入接骨板较为困难[7]。三角肌粗隆的后下方有桡神经沟，桡神经从内上方斜向外下方走形，并在肱骨干中下1/3交接处紧贴骨皮质绕到前面，所以，后方放置接骨板更为不恰当。对上臂解剖结构的研究表明[8]，肱骨干前方较为平直，适合放置接骨板，且比外侧更容易滑动接骨板。肱骨前方为肱肌和肱二头肌的两个肌腹，肱肌起自肱骨前面下半部分，位于肱二头肌下半部分深层。二者之间有肌皮神经，在肱二头肌内侧和臂内侧肌间隔的前方，为肱动脉及其两条伴行静脉；肱血管外侧为正中神经。肱肌由双重神经支配，内侧为肌皮神经支配，外侧为桡神经支配，因此远端显露中沿中外 1/4纵向劈开肱肌不会造成明显的肱肌失神经支配，又不会损伤桡神经。许多学 者[6,9]应用锁定加压接骨板MIPO技术治疗肱骨干骨折，探讨前方入路的可行性，收到了理想效果。

本组患者中插入接骨板的近端皮肤小切口位于上臂近端前侧肱二头肌和三角肌间隙，肱骨大结节嵴位于皮下，远端切口位于肘横纹近端肱二头肌外缘，术中只需纵形分开肱二头肌和肱肌肌腹外侧部分的肌纤维，可直达肱骨干前侧皮质，由于肱骨干远近段 1/3部分后侧均无重要结构，因此经此小切口由前向后钻孔、安放螺钉均是安全的。本研究结果显示，相对于对照组，MIPO组患者由于手术更加微创，术中出血更少，骨折愈合时间更短，而且关节功能恢复更好。因此，笔者认为，对于有手术适应证的患者应尽量使用MIPO技术进行治疗，以改善患者预后。

表1 两组患者术后的肩、肘关节活动度和DASH评分比较（）

表1 两组患者术后的肩、肘关节活动度和DASH评分比较（）

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图1 患者，男，43岁，交通伤致肱骨干粉碎性骨折

3.2 手术技巧及注意事项

①肌皮神经起自臂丛外侧束，穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间，行向外下方，发肌支支配上述三肌，其终支从肱二头肌和肱肌之间穿出成为前臂外侧皮神经[10]。远端切口内钝性分离肱二头肌和肱肌肌腹时过度牵拉容易造成前臂外侧皮神经功能障碍，建议在做上臂前侧远端切口时应略偏内侧，并保持屈肘70°，以减少神经张力。②内外翻成角可在透视及助手牵引下纠正，而旋转畸形则较难纠正。我们采用以下方法大致确定肱骨干旋转对位：先屈肘90°来确定肱骨干远端的前方，而近端可以用手触摸到肱二头肌长头腱及结节间沟，这可作为肱骨近端前方的判定方法。术中远近端前方对线纠正后旋转移位可大致纠正。③此技术主要是利用固定物的桥接原理，故而接骨板的长度尽量长些，可依据长接骨板少螺钉的原则，远近两个至少3枚螺钉，也不可过多。④固定螺钉时，原则上是先固定离骨折线远的螺钉，因为这样导致的接骨板放置误差会小些，在锁定螺钉前，术者需再次确认骨折的复位情况。

综上所述，采用MIPO技术治疗肱骨干骨折具有微创、固定牢靠、并发症少、术后功能恢复迅速且良好等优点，应在肱骨干骨折治疗中推广使用。

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Safety and efficacy of minimally invasive plate osteosynthesis for the treatment of humeral shaft fractures through anterior approach*

ZHANG Yong**,ZHU Jielin
(Department of Orthopaedic,the 5th Hospital of Nanhai,Foshan 528231,China)

Humeral shaft fractures;Minimally invasive plate osteosynthesis;Open reduction and internal fixation

佛山市卫生局医学科研课题（编号：2014319）

**通信作者：张勇，E-mail:zy3350@163.com