成人多发性肌炎或皮肌炎并发慢性假性肠梗阻的临床特点

焦　洋，张　文，谷俊杰，费允云，徐　娜，曾学军

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院普通内科，北京 100730)

多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)均属特发性炎性肌病，主要累及横纹肌，引起慢性非化脓性炎性改变。食管上段骨骼肌是PM/DM的常见受累部位之一，约有25%～60%患者可出现食管运动障碍[1]。成人PM/DM合并以内脏平滑肌为主要组成的胃肠道受累，如慢性假性肠梗阻(chronic intestinal pseudo-obstruction，CIPO)非常罕见[2]。CIPO是由各种因素引起的以肠道运动功能障碍为特征的临床综合征，可分为原发性和继发性2类[3]。继发性CIPO可继发于多种系统性疾病或药物毒性，结缔组织病如系统性硬皮病及系统性红斑狼疮是主要病因之一。成人PM/DM合并CIPO在国际上仅有散在个案报道，然而一旦临床出现该类患者，专科医师亦难以做到早期准确识别并及时给予积极治疗，因而易造成患者病情迅速变化，病死率高[4-5]。本研究回顾性分析北京协和医院10年以来PM/DM合并CIPO患者的临床资料，以期提高临床医师对这一疾病的认识。

对象和方法

对象

北京协和医院2003年11月至2013年10月PM/DM合并CIPO住院患者。PM/DM诊断标准符合Bohan和Peter的标准[6-7]：(1)对称性肌无力，肌痛；(2)肌酶增高；(3)肌电图呈肌源性损害；(4)肌活检阳性：肌纤维大小不等，可见肌纤维变性、坏死和再生，间质血管增生，炎性细胞浸润；(5)皮疹：向阳疹表现为上眼睑紫红色水肿型红斑，Gottron征是在肌肉及远端指关节表面的紫红色角化、萎缩性红斑，远端关节伸侧红斑及肘和膝关节处高出皮面的红斑。PM患者需要具备前4条中的3条，DM患者需要再符合第5条。所有患者均除外重叠或合并系统性红斑狼疮、系统性硬化症。CIPO诊断需符合肠梗阻的临床诊断，且患者无腹部手术史，并通过影像学和/或消化内镜除外机械性肠梗阻[5]。

观察与分析指标

一般情况：性别、年龄、病程及CIPO起病时间。临床症状及体征：四肢肌肉、吞咽肌、呼吸肌受累症状，消化系统症状，皮肤皮损。相关实验室检查：肌酸激酶、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、免疫学抗体。辅助检查：腹部X线检查、肾脏超声检查、胸腹CT检查、消化系统内镜检查。治疗及预后。

结　　果

一般情况

纳入成人PM/DM并发CIPO患者共6例，其中PM患者2例，DM患者4例，分别占同期住院PM/DM患者的0.45%(2/441)及0.54%(4/747)。6例患者男女比例为1∶2，年龄分布为20～55岁，平均年龄为(41±15)岁(表1)。

表1　6例PMDM合并CIPO患者临床基本情况、治疗与预后Table 1　Demographic information, therapy regimens and prognosis of the adult polymyositisdermatomyositis patients with chronic intestinal pseudo-obstruction

表1　6例PMDM合并CIPO患者临床基本情况、治疗与预后Table 1　Demographic information, therapy regimens and prognosis of the adult polymyositisdermatomyositis patients with chronic intestinal pseudo-obstruction

序号性别年龄(岁)诊断病程(年)胃肠受累发病时肌酸激酶(U∕L)*皮肤血管炎肺部病变治疗预后1女53PM9小肠梗阻及穿孔,UGIB737阴性肺间质肺炎足量Pred+MTX好转2女47PM6小肠梗阻、UGIB415阴性无半量Pred死亡3女46DM4不全小肠梗阻正常阳性肺间质纤维化足量Pred+CTX好转4女20DM1小肠梗阻及穿孔、UGIB、吞咽肌受累正常阳性肺间质肺炎IVIG×3d+MP×5d+CTX好转5男55DM10小肠梗阻、UGIB正常阳性肺间质纤维化足量Pred+CTX死亡6男26DM1小肠梗阻、UGIB正常阳性肺间质肺炎IVIG×3d+MP×2d+CTX死亡

PM：多发性肌炎；DM：皮肌炎；CIPO：慢性假性肠梗阻；UGIB：上消化道出血；Pred：泼尼松；MTX：甲氨蝶呤；CTX：环磷酰胺；IVIG：静脉用人免疫球蛋白；MP：甲泼尼松龙冲击治疗；*检测正常范围：18～198 U/L

临床表现

6例患者中，CIPO均非PM/DM临床首发症状表现，发病时间为PM/DM明确诊断后的1～10年，平均为(5.2±3.9)年。CIPO部位经影像学检查证实均位于小肠部，临床主要表现为腹胀、恶心、呕吐，肾脏超声检查未见肾盂或尿路积水表现。2例患者抗核抗体(antinuclear antibodies，ANA)阳性，分别为斑点型1∶160及1∶1280。所有患者抗可提取性核抗原(extractable nuclear antigens，ENA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗Jo-1抗体均为阴性。发病时，33%(2/6)患者在出现肠梗阻前无明确骨骼肌受累的症状表现，67%(4/6)出现肠梗阻时肌酸激酶、ESR及超敏C反应蛋白均处于正常范围。6例患者中5例合并有肺间质病变，其中3例在肠梗阻时合并有活动性肺间质性肺炎，除1例外程度均较轻，其余为肺间质纤维化。1例患者肌肉活检提示存在小血管炎性病理改变，67%(4/6)患者诊断CIPO同时存在甲周红斑或指趾端坏疽。83%(5/6)病程中合并上消化道出血，其中2例合并小肠穿孔。5例出血患者中2例于活动性出血时行胃镜检查，明确出血部位分别为胃小弯及十二指肠降部，镜下均表现为多发黏膜溃疡出血。另有1例患者(17%)因肠梗阻行手术探查，术中仅见小肠弥漫扩张，余未见明显异常(表1)。

治疗及转归

6例患者中83% (5/6)接受足量激素(1 mg/kg)治疗，2例接受大剂量激素冲击治疗(甲泼尼龙1 g/d)，这2例中1例患者接受冲击治疗过程中因消化道出血仅应用2 d即提前中止。接受冲击治疗患者亦同时接受静脉用人免疫球蛋白(20 g/d×3 d)治疗。6例患者中3例最终死亡，其中包括因消化道出血而中止冲击治疗者和病程中仅给予半量激素治疗者。后者在出现肠梗阻时无明确外周肌肉受累表现，因此未能及时诊断，剖腹探查后亦未能给予加强治疗，造成患者很快出现急性上消化道出血，病情急进加重并最终死亡。而1例同时合并消化道出血和穿孔者，在接受加强激素冲击治疗后(甲泼尼龙1 g/d×5 d)后完全缓解(表1)。

讨　　论

成人PM/DM患者消化道受累的主要部位为食道上1/3和/或口咽部的横纹肌。临床主要表现为吞咽困难、鼻返流及误吸性肺炎[2，8]。食管及胃肠的排空运动异常也见于既往研究报道[9]。其他胃肠道受累表现，如肠梗阻、肠穿孔、消化道出血等则多见于儿童DM患者。成人PM/DM患者合并CIPO极为罕见，但由于常伴发急性消化道出血和穿孔，因此成为导致成人PM/DM高致死率的重要原因之一[10-11]。

从本研究的病例观察，与其他结缔组织病如系统性红斑狼疮引起的CIPO相比，PM/DM合并CIPO的部位主要位于小肠段，不伴有泌尿系统如输尿管平滑肌的受累，而多见合并消化道出血。由于多数患者出现肠梗阻表现时并无肌酸肌酶升高，且炎性指标ESR及超敏C反应蛋白多处于正常范围内，甚至部分患者可无骨骼肌受累症状表现，因此CIPO的出现可能与外周横纹肌受累情况并不平行。6例患者中5例合并肺间质病变，但并未发现活动性肺间质性肺炎与并发CIPO或患者整体预后间存在相关性。67%的患者出现肠梗阻时合并存在甲周血管炎表现或指趾端坏疽，不除外患者同时存在肠道血管闭塞缺血所致缺血性肠病，进而引起肠道黏膜出血、肠壁坏死、穿孔等表现。

成人PM/DM患者合并CIPO的发病机制目前尚不完全清楚。CIPO是由于肠道神经和/或肌肉病变引起的肠道运动功能障碍。而继发于结缔组织病的CIPO则可能由于肠道平滑肌、支配肌肉的植物神经或营养肌肉神经的血管发生免疫炎性损伤所致。本研究结果并未能提供病理证据直接表明成人PM/DM患者合并的CIPO究竟是由于肌肉、神经还是血管受损所导致。但既往对儿童DM患者研究提示，不除外广泛小血管炎引起肠梗阻进而导致多发黏膜出血和穿孔表现[12]。从临床和病理的间接证据看，超过半数患者有外周皮肤血管炎表现，1例患者曾行外周肌肉活检提示存在小血管炎。除1例在发生不全肠梗阻时已经开始积极治疗的患者外，其余5例均在出现CIPO后发生消化道出血，且出血时胃镜镜下表现为上消化道多发黏膜溃疡。因此，推测PM/DM患者合并的CIPO继发于血管炎的可能性更大。

根据系统性红斑狼疮患者合并CIPO的治疗经验[13]及对PM/DM患者合并CIPO病理机制的推测，考虑足量激素甚至激素冲击联合免疫抑制剂如环磷酰胺的治疗可能有效。本研究中，患者对治疗反应尚可，50%治疗后好转。但病程中同时合并出现的急性上消化道出血往往使临床医师在加用激素冲击治疗上有一定顾虑。消化道出血是系统性应用糖皮质激素的主要不良反应之一，使用大剂量激素冲击时需尤为小心。但是，通常情况下糖皮质激素引起的黏膜溃疡好发于胃部，且单独用药所致出血风险远低于单用或联用非甾体抗炎药[14]。本研究中2例患者急性出血期胃镜检查示出血部分分别在胃小弯和十二指肠降部，镜下均表现为多发黏膜出血。这一特点与糖皮质激素引起的出血表现并不完全符合。从临床表现推测，此时出现的急性消化道出血可能继发于局部血管炎，需要积极治疗。本研究中1例CIPO合并消化道出血及十二指肠穿孔患者在接受积极的激素冲击治疗后完全缓解，也起到一定的提示作用。然而，由于缺少更多病理和临床证据，尚不能明确证明此时给予激素冲击治疗是否利大于弊。也有病例报道指出，静脉应用人免疫球蛋白可能是PM/DM患者出现胃肠道受累情况下的首选治疗方案[1，15]。但由于本研究中仅2例患者在激素冲击治疗同时联用了人免疫球蛋白，转归为1例好转、1例死亡，因此也无法为静脉应用人免疫球蛋白治疗的有效性提供支持证据。

本研究中有1例患者在出现肠梗阻后由于医务工作者对疾病特点不熟悉，并未能及时明确诊断，而进行了剖腹探查，术后亦未及时加强治疗力度；该患者随后出现消化道出血，病情进行性恶化，最终死亡。由于PM/DM合并CIPO时，患者外周骨骼肌受累表现可能并不明显，且多数不存在较严重的活动性肺间质肺炎，易导致治疗不及时或强度不够。因此，临床医务工作者应当对PM/DM合并CIPO的情况引起重视，同时除非有证据提示机械性或其他疾病导致肠梗阻，否则应尽量减少不必要的外科手术干预并给予及时且积极治疗。

综上所述，CIPO是成人PM/DM的一种罕见但严重的并发症。由于极易合并急性消化道出血，总体死亡率高。PM/DM患者出现肠梗阻症状时，应考虑合并CIPO的可能，尽量做到早期发现和识别，诊断明确且临床条件允许，及时给予大剂量糖皮质激素或联合人免疫球蛋白治疗，以改善预后。

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