鼻骨骨折法医学鉴定的研究

徐永举

（福建省福清市公安局 刑事侦查大队，福建 福清350300）

外鼻位于颜面部中央，形如一个基底在下的三棱椎体，是面部最为突出的部分，最易成为加害人拳头袭击、工具打击等暴力袭击的目标，而形成诸如鼻部皮肤挫裂伤、鼻骨骨折等类型的损伤，其中鼻骨骨折在外鼻损伤中占很大比例。由于目前相关的人体损伤程度鉴定标准对不同类型的鼻骨骨折没有很明确的说明，尤其对双侧鼻骨骨折、明显错位或成角畸形等没有明确的解释，故在实际工作中，不同鉴定人对损伤标准中相关条款的理解和把握尺度不同，对同一鼻骨骨折，可能会作出不同的鉴定意见。为此，笔者特通过对鼻骨骨折法医学鉴定的论述，来探讨准确的鼻骨骨折损伤程度的鉴定标准，以利对鼻骨骨折作出客观的鉴定意见。

一、鼻骨骨折的分类及诊断

（一）鼻骨的解剖结构及损伤特点

鼻骨位于两侧上颌骨突之间，为一成对的不规则形较薄的梯形骨板，左右各一，呈弯曲棚状，鼻骨为棚顶，上颌骨额突为棚壁。鼻骨的上部厚而窄比较固定，不易骨折。而下部薄而宽呈片状，又缺乏支撑，且比较突出，当受到外界暴力作用时很容易发生骨折或错位。

（二）鼻骨骨折的类型

根据相关的人体损伤鉴定标准，一般将鼻骨骨折分为单纯性无错位鼻骨骨折、鼻骨骨折明显错位或成角畸形、鼻骨粉碎性骨折。但在标准中没有对鼻骨骨折进行详细的分类，温平贵等将鼻骨骨折分为四型：（1）单纯性骨折，无明显错位（单纯I型），即只有1条骨折线，骨折断端错位≤1/2，且无明显成角；（2）单纯性骨折并伴有明显错位（单纯II型），即只有1条骨折线，但骨折断端错位＞1/2或有明显成角畸形；（3）粉碎性骨折，即有2条或2条以上骨折线；（4）复合型骨折，即合并有眼眶壁或其他邻近骨骨折。也有学者将鼻骨骨折分为2类，即单纯性鼻骨骨折和粉碎性鼻骨骨折。当然，由于鼻骨解剖结构的特殊性及损伤工具、损伤程度的不同，鼻骨骨折还有许多类型，如双侧鼻骨骨折、鼻骨凹陷性骨折等。

（三）鼻骨骨折的诊断

外伤性鼻骨骨折都有明确的鼻部外伤史，在法医临床检查中，多数伤者均可检见鼻部明显外伤征，如局部软组织损伤、鼻出血或眼眶瘀斑等，部分重症伤者还可伴有外鼻畸形、脑脊液鼻漏及头晕头疼等临床症状。确诊鼻骨骨折主要依靠医学影像学检查。鼻外伤致局部软组织损伤伴有明显压痛，最常见的检查方法是拍摄双侧位的鼻骨DR片、辅以轴位DR片，比较直观地观察鼻骨骨折的位置、形态、类型，作出较为准确的诊断；由于鼻骨解剖结构的特殊性，常规DR片因多个骨结构相互重叠而影响骨折的显示，对于鼻骨粉碎性骨折及双侧鼻骨多发骨折等的诊断存在很大困难，尤其伴有上颌骨额突骨折、鼻中隔犁骨骨折和鼻窦壁骨折及骨缝分离时，DR片往往容易漏诊。而鼻骨CT（三维重建）及MRI检查则能比较客观、准确地对各种类型的鼻骨骨折作出诊断。随着现代医学影像学技术的发展，一些更先进的检查方法（如鼻部HRCT薄层扫描）正在临床应用，进一步提高了鼻骨骨折诊断的准确性。

二、鼻骨骨折的损伤鉴定

（一）轻微伤的鉴定

《人体轻微伤的鉴定》标准第3.12条规定，外伤后鼻出血；鼻骨线形骨折属于轻微伤。对于大部分鼻骨线形骨折（单纯I型骨折），通过X线及CT检查都能作出明确诊断，评定为轻微伤。但对于部分鼻骨骨折伴有错位，由于《人体轻伤鉴定标准（试行）》相关条款只规定了鼻骨线形骨折伴有明显错位的可评定为轻伤，但并没有明确的量化标准，实践中不易操作，导致不同鉴定人对“明显错位”的理解和把握尺度的不同，对同一鼻骨骨折可能作出不同的鉴定意见。笔者认为，对难以界定为鼻骨骨折明显错位的，按照损伤鉴定就轻不就重的原则，应评定为轻微伤。

（二）轻伤的鉴定

《人体轻伤鉴定标准（试行）》第十条规定鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨线形骨折伴有明显移位的属于轻伤。在实际工作中，绝大多数鼻骨骨折都伴有明显的鼻外伤，如鼻背局部红肿、软组织肿胀或皮下出血等，重症伤者常可见外鼻畸形，如鼻梁偏斜、鼻背局部塌陷等。通过鼻骨CT扫描并三维重建检查，大部分鼻骨粉碎性骨折或鼻骨骨折伴有明显错位的可以明确诊断，但不同医院检查方法不同，临床医生业务水平不一，对同一骨折可能作出不同的诊断结果。对于鼻骨骨折诊断结果不一致或不明确的，鉴定人应委托或请教影像科专家，尽可能做到准确诊断，并客观公正的作出鉴定。此外，由于鼻骨解剖结构的特殊性及损伤工具的不同，鼻骨骨折的类型多种多样，如双侧鼻骨多发骨折、鼻骨凹陷性骨折等。对于此类鼻骨骨折的鉴定往往比较困难，由于标准未对此类鼻骨骨折进行明确的解释，鉴定人只能根据实际情况比照标准中的近似条款作出鉴定意见。赵小林认为，骨折断端错位＞1/2或有明显成角（角度≥45°）应评定为轻伤，这有利于客观反映被鉴定人的伤情。

（三）重伤的鉴定

鼻部由于受到外界暴力打击致鼻骨、鼻中隔严重骨折，鼻部塌陷或者歪曲致使显著变形，严重影响面容及呼吸功能的，依据《人体重伤鉴定标准》第十二条可鉴定为重伤。

（四）几种特殊类型骨折的鉴定

1.上颌骨额突骨折

鼻部外伤后，在临床诊断中往往只注意到鼻骨骨折，而忽视了上颌骨额突骨折的诊断，由于解剖结构的特殊性，在鼻骨CT扫描检查时，经常出现临床医生将上颌骨额突骨折误诊为鼻骨骨折。但是，在法医鉴定中，上颌骨额突骨折与鼻骨骨折有本质的区别。上颌骨额突骨折依据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第十三条鉴定为轻伤，而鼻骨骨折必须是粉碎性骨折或骨折断端明显错位才能评定为轻伤，一般的线形骨折只能评定为轻微伤。这不仅关系到损伤程度为轻微伤或者轻伤，还决定着案件的性质属于治安案件还是刑事案件，最终直接影响到对案件当事人适用何种处罚措施。因此，在实际工作中，法医必须准确鉴别鼻骨骨折与上颌骨额突骨折。

2.双侧鼻骨骨折

鼻部受外界暴力打击可致多种类型的鼻骨骨折，临床上常见双侧鼻骨骨折或双侧鼻骨多发骨折。由于标准对双侧鼻骨骨折并未作明确说明，对双侧鼻骨骨折应如何鉴定，学术界存在不同观点。部分学者认为，鼻骨是由两块薄骨组成，是成对的面颅骨，因此，双侧鼻骨骨折不属于粉碎性骨折。对于双侧鼻骨骨折无明显错位的，应依据鼻损伤鉴定标准的线形骨折无明显移位，评定为轻微伤。对于双侧鼻骨多发骨折，也有学者认为不属于粉碎性骨折，不能比照《人体轻伤鉴定标准（试行）》第十条中鼻骨粉碎性骨折条款鉴定为轻伤。另一种观点则认为，双侧鼻骨多发骨折属于较严重损伤，可以比照标准中鼻骨粉碎性骨折条款鉴定为轻伤。笔者赞同后者的观点，鼻部外伤致双侧鼻骨多发骨折，其损伤程度相当严重，远超出轻微伤的范畴，可比照标准中鼻骨粉碎性骨折条款鉴定为轻伤。

3.鼻中隔骨折

鼻中隔构成鼻腔的内侧壁，由鼻中隔软骨、筛骨正中板和犁骨组成，筛骨和犁骨均由薄骨板构成，共同构成骨性鼻中隔。鼻部受到外界钝性暴力打击，在导致鼻骨骨折的同时，由于鼻骨骨折移位后可伤及鼻中隔，引起鼻中隔粘膜撕裂伤、鼻中隔偏曲和/或鼻中隔骨折等损伤。鼻中隔骨折是指鼻中隔的完整性和连续性发生破坏，包括骨性鼻中隔骨折和鼻中隔软骨骨折。对于鼻中隔骨折的损伤鉴定，学术界存在争议。部分学者认为，鼻中隔组成诸骨均属面颅骨，可以比照《人体轻伤鉴定标准（试行）》第七条鉴定为轻伤。相反观点则认为，《人体轻伤鉴定标准（试行）》第七条颅骨单纯性骨折中的颅骨应专指脑颅骨（包括额骨、顶骨、枕骨、颞骨等），并不包括面颅骨，因为标准对面颅骨中的上下颌骨、鼻骨、颧骨骨折等都有专门条款，所以鼻中隔骨折不能比照标准第七条评定为轻伤。笔者倾向反方的观点，如果鼻中隔骨折未明显影响鼻功能，应评定为轻微伤为宜。

4.鼻颌缝分离或错位

在部分较严重的鼻骨骨折案例中，常见单侧或双侧鼻上颌缝分离或错位，由于鼻骨外缘接左右两侧上颌骨额突，在鼻骨CT片中可见左右对称的鼻上颌缝，鼻部受到外界暴力打击，常可导致鼻骨骨折并单侧或双侧鼻上颌缝分离或错位。对于鼻上颌缝分离或错位应如何鉴定，由于标准对此没有明确表述，学者观点存在争议。部分学者认为鼻部外伤导致单侧或双侧鼻上颌缝分离或错位，损伤程度较重，可参照标准中鼻骨骨折的相关条款进行鉴定。另一种观点则认为，既然标准对此没有明确表述，参照标准中鼻骨骨折的相关条款进行鉴定没有依据。对此，笔者认为，虽然鼻部外伤致单侧或双侧鼻上颌缝分离或错位，此损伤较重，但是，由于标准对此没有明确表述，不宜参照标准中鼻骨骨折的相关条款进行鉴定。

综上所述，鼻骨骨折在法医临床学鉴定中十分常见且较为复杂，尤其是对一些不典型性鼻骨骨折的鉴定，由于目前国家的相关鉴定标准对此没有明确说明，给法医实际工作带来许多困难并引发诸多争议。作为基层法医工作者，必须本着对各方当事人高度负责的精神，以科学、严谨的态度认真做好鉴定工作，作出客观、公正的鉴定意见。

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