MIPPO与切开复位内固定治疗胫骨远端骨折疗效比较

任敬，窦榆生，廖永华，常尚毅

(西安交通大学医学院附属红会医院，陕西 西安 710000)

MIPPO与切开复位内固定治疗胫骨远端骨折疗效比较

任敬，窦榆生，廖永华，常尚毅

(西安交通大学医学院附属红会医院，陕西 西安 710000)

目的评价应用两种不同手术方法治疗胫骨远端骨折的治疗效果。方法将78 例多种致伤因素导致的胫骨下段骨折患者随机分成两组，分别采用微创经皮钢板植入术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)和切开复位内固定两种不同的固定方法治疗，术后随访1、3、6个月及1年，行X线检查及踝关节功能检查(Olerud-Molander评分标准)，比较两组疗效。结果本组均获随访，随访时间10～12个月，平均11个月。A组(微创经皮内固定)优良率为94%，B组(切开复位内固定)为72%，术后Olerud-Molander评分标准B组明显低于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论微创经皮内固定较切开复位内固定治疗胫骨远端骨折具有创伤小、软组织损伤少、骨痴生长迅速、稳定可靠、关节功能恢复好的特点。

胫骨远端骨折；内固定术；微创经皮钢板植入术

胫骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击压轧的机会比较多，又因胫骨前内侧紧贴皮肤，软组织较少，骨折损伤较重，尤其是胫骨中下1/3骨折，经常发生骨折延迟愈合甚至不愈合，用什么方法处理最好，一直是骨折治疗争议的话题。我们自2011年10月至2012年10月，分别采用切开复位解剖型钢板内固定和微创经皮钢板植入术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)[1]治疗胫骨远端骨折78 例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78 例，男40 例，女38 例；年龄18～71 岁，平均41 岁。致伤原因：车祸30 例，摔伤32 例，打伤10 例，砸伤6 例。老年患者35 例，年轻患者43 例。AO分型，A型41 例，B型30 例，C型7 例。均为闭合性骨折且骨折有不同程度的移位，无神经血管损伤。所有患者随机分为两组，A组46 例，行MIPPO技术结合锁定钢板治疗，B组32 例，行切开复位解剖型钢板内固定，伤后3～5 d手术，两组患者在年龄、性别等方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 A组C型臂X线机下间接复位，克氏针皮外临时固定骨折，于骨折两端胫骨前内侧纵向切各2 cm切口，深达骨膜外，剥离皮下组织，建立皮下隧道，将锁定钢板塑形后桥接插入。C型臂X线机下观察锁定钢板与胫骨的位置。透视满意后，首先在骨折远近段各拧入1～2枚螺钉固定钢板，再用等长的钢板于皮外准确定位钉孔，并做小切口拧入锁定螺钉固定。不需要固定所有钉孔，于骨折两端分别各固定3～4枚螺钉即可。B组选择胫骨远端前侧弧形切口，长约12 cm，掀起皮瓣，由骨膜向下切开胫骨前肌显露胫骨外侧面，充分显露骨折端，清理骨折内血块及软组织，复位钳固定骨折，达到解剖复位，放置胫骨远端锁定钢板，螺钉固定，冲洗后放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，若肢体肿胀明显则适当给予脱水处理。术后第2天指导患者作膝踝关节的主动非负重屈、伸功能锻炼，待肢体肿胀消退后扶拐下地非负重行走，约6～8周有明显外骨痂生成后，开始逐渐负重行走，8～12周骨折线模糊后逐渐弃拐行走[2]。

1.4 术后评估 术后观察切口愈合情况，术后6周复查X线片并根据骨折愈合情况进行随访复查至骨折骨性愈合，按照Olerud-Molander标准[3]对术后疗效进行评定。

1.5 统计学方法 两组疗效比较采用以秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组均获随访，随访时间10～12个月，平均11个月。伤口愈合时间10～18 d，平均14 d。A组术后无一例产生并发症。B组术后并发切口部分皮肤坏死2 例，发生率6.25%，A给骨折愈合时间平均(11.0±3.1)周，B组骨折愈合时间平均(12.0±3.7)周。Olerud-Molander标准功能评分大于80分为优，大于60分小于80分为良，小于60分为差。A组优36 例，良7 例，差3 例，优良率94%；B组组优17 例，良7 例，差9 例，优良率72%。B组明显低于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

骨折治疗(切开复位内固定)重视骨骼的解剖复位，重建稳定性，要求解剖复位坚强内固定以保证骨折绝对稳定，从而达到早期的功能锻炼的目的。但由于忽视了生物力学的存在，手术中创伤较大，软组织损失较重，血管破坏较严重，影响了骨折愈合的时间，甚至出现骨折不愈合的情况。MIPPO治疗胫骨远端骨折遵循了生物力学固定原理，减少对骨折部位骨膜的破坏，保证骨折断端血供，越来越多的受到临床医师的亲睐。赵吉鹏等[4]认为像以前的内固定手术那样直接复位骨折端是导致骨折块坏死的主要原因。尽量减少骨组织及软组织血供的破坏，促进了内支架微创接骨板理念的发展，其操作过程也体现了生物学内固定的优点。

3.1 传统切开复位内固定术的缺陷 胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔，胫骨干中下段骨折时，营养血管易受损，导致骨折段供血不足，此时只剩下骨膜干骺端血液供应系统[5]。如果手术将此处骨干骨膜剥离下来，将会发生骨坏死。胫骨远端骨折切开复位内固定手术时，必须分离一定的软组织和骨外膜，导致了骨膜干骺端的血供遭到破坏，从而导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。骨折时周围软组织受暴力作用后已有严重损伤，切开复位将增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，手术时间较长，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。在骨折愈合后期，由于坚强的内固定，对骨折端产生了应力遮挡作用，使骨折端皮质骨缺乏生理性刺激，影响骨痂改建，可引起局部骨质疏松和骨皮质变薄，增加了取出钢板后二次骨折的概率。

3.2 微创经皮钢板内固定术治疗胫骨远端骨折优点 MIPPO技术是在AO治疗原则的基础上逐步发展的，其核心是术中对骨及局部软组织血运保护，固定可靠，其方法属生物学范围具有以下优点：a)钢板贴附好，皮肤软组织损伤小，手术切口小，外观美观；b)具有相对稳定及合理的生态环境；c)运用“内支架”概念进行骨折固定，间接复位技术做到了内固定既远离骨折端又可靠；d)经皮由骨膜外插入保护骨折愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血供，减少了骨折端血运的干扰；e)手术风险小，炎性反应轻，整体康复快住院时间大大缩短。

3.3 体会 治疗胫骨远端的手术方式有很多，各有优缺点，传统的切开复位增加了手术的并发症，如感染、骨延迟愈合、骨不愈合等，而MIPPO技术作为一种崭新的骨折内固定技术在临床上已得到广泛应用。我们采取此技术治疗胫骨远端骨折患者后有以下体会：a)术中复位骨折时必须轻柔，尽量减少软组织和骨膜的损伤，保证了髓腔内的血液循环，促进骨折愈合；b)不追求骨折块的完全解剖复位，尽量不直接暴露骨折部位，采用间接复位，经皮微创置入钢板，术中需要使用C型臂X线机监视骨折端复位状况；c)使用桥接技术减少血运的进一步破坏。不要填满钢板上的螺钉孔，这样不仅增加手术暴露范围，而且会削弱骨生长强度，使钢板应力过于集中，增加应力遮挡，甚至导致骨不愈合可能；d)表皮的小切口较传统切开更符合现代美学要求，让患者减少创伤损害，较多的保留完整性[6]。

MIPPO技术利用骨折间接复位技术，避免骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围的血供，创伤小、固定可靠[7]。既可体现钢板固定的优势，又尽量减少开放固定的并发症，能获得更好的临床疗效，但MIPPO技术治疗胫骨远端骨折也存在一些需注意的问题，MIPPO手术术中为达到钢板的放置及骨折的复位，X线照射较多，可能对严重粉碎性胫骨远端骨折，特别是存在骨缺损的患者产生不良的后果。

[1]Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous plate osteo synthesis(MIPPO)[J].Injury，2002，33(1)：6.

[2]胡喜春，黄长明.MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2012，18(3)：211-212.

[3]张世民，李海丰，黄秩刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：331.

[4]赵吉鹏，何建军，周前，等.锁定内支架微创技术治疗胫骨中下段复杂性骨折[J].中医正骨，2013，25(2)：59-60.

[5]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：1109-1112.

[6]陈春林.MIPPO与切开复位内固定在治疗胫骨远端骨折中的疗效比较[J].中国医药指南，2010，8(8)：14-16.

[7]钱越宁，胡铁铭，顾宣歆.微创内固定技术治疗胫骨远端粉碎骨折[J].实用骨科杂志，2008，14(2)：79-81.

1008-5572(2014)05-0468-03

R683.42

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2013-09-11

任敬(1980- )，男，主治医师，西安交通大学医学院附属红会医院，710000。