三柱理论指导下胫骨平台骨折的入路选择

刘顺贵，党洪胜，程少华

(湖北省十堰市太和医院骨5科，湖北 十堰 442000)

三柱理论指导下胫骨平台骨折的入路选择

刘顺贵，党洪胜，程少华

(湖北省十堰市太和医院骨5科，湖北 十堰 442000)

目的探讨在三柱理论指导下选择手术入路治疗复杂性胫骨平台的临床疗效。方法2010年10月至2012年11月，在三柱分型理论指导下进行手术入路设计，采用钢板固定植骨术治疗复杂胫骨平台骨折24 例。结果24 例均获随访，随访时间6～24个月，平均14个月。患者术后伤口一期愈合，无骨折延迟、畸形愈合。X线片显示胫骨平台均未发生二期塌陷及关节不稳。膝关节功能按Merchant评分标准评定，优10 例，良10 例，可4 例，优良率为83.3%。结论在三柱理论指导下选择合适手术入路治疗复杂胫骨平台骨折，能同时达到骨折良好复位及内固定、软组织损伤小和功能恢复良好的目标。

胫骨平台骨折；三柱理论；手术入路

复杂胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，使用最广泛的分类方法为Schatzker分型[1]，但目前的观点是对于伴有后髁骨折的复杂胫骨平台骨折，使用罗从风等的“胫骨平台三柱分型”进行个性化手术方案的制定，可以制订更科学的术前计划，选择最佳的手术入路，提高手术质量及手术的安全性，可作为Schatzker分型的补充。本组病例是将2010年10月至2012年11月收治的24 例复杂胫骨平台骨折，在罗从风的“三柱理论”指导下选取相应手术入路，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 罗从风三柱分型理论[2]将平台骨折波及两柱及两柱以上骨折的即称为复杂性胫骨平台骨折，本文即按此定义“复杂性胫骨平台骨折”。本组病例24 例，男17 例，女7 例；年龄24～52 岁，平均38 岁。损伤原因：高处坠落伤13 例，车祸伤11 例。骨折类型：外侧柱+后侧柱10 例，其中后侧柱骨折中侧内侧者2 例，居中者5 例，偏外侧者3 例；外侧柱+内侧柱4 例，其中内侧柱骨折病例中压缩及劈裂者3 例，粉碎性骨折者1 例。内侧柱+后侧柱3 例：其中内侧柱塌陷并后内侧劈裂1 例，内侧柱劈裂并后侧柱劈裂2 例。三柱骨折7 例，其中三柱粉碎者4 例，三柱劈裂者2 例，外侧柱粉碎、内侧柱塌陷并后柱劈裂者1 例。纳入本组病例的骨折为新鲜、闭合性骨折，无重要血管神经损伤及严重颅脑损伤。所有病例均常规行正侧位片检查、膝关节CT平扫及重建。

1.2 手术方法 术前仔细分析研究膝关节正侧位片及膝关节三维CT，怀疑合并韧带的损伤者，常规加做膝关节MRI。根据骨折波及的“柱”、骨折块的位置及形态、关节面是否塌陷及程度，选择手术入路及顺序，骨折复位方式及顺序，植入内固定类型及顺序，麻醉采取硬膜外麻醉+辅助静脉麻醉或全麻；体位根据损伤柱的不同采取仰卧位、俯卧位或根据需要变换体位。手术入路：根据骨折损伤的“柱”选择前外侧、后外侧、后内侧、前侧及内侧入路中的2～3种手术入路组合，其中前外侧+后内侧切口12 例，前外侧+后外侧3 例，前外侧+内侧4 例，内侧+后外侧2 例，前外侧+内侧+后外侧1 例，前外侧+后内侧+后外侧2 例。术中根据平台骨折的类型(塌陷、劈裂或粉碎)采取撬拨、下方顶冲等方式复位，复位钳钳夹及克氏针固定，透视下明确骨折复位情况，并根据骨质缺损情况取髂骨量、植骨。内固定选择：外侧柱固定高尔夫或“L”型钢板，内侧选取“T”型或“L”型钢板，内后侧切口多选取小规格的桡骨远端“T”型钢板固定。术前及术中若明确发现侧副韧带断裂，导致关节侧方明显不稳，则切开行韧带修复；半月板损伤即一期缝合修复。前后交叉韧带的断裂，则待二期骨折愈合后行韧带重建[3]。

1.3 术后护理及功能锻炼 术后予以积极消肿、镇痛处理，合并侧副韧带损伤或交叉韧带损伤者则佩戴膝关节支具固定4～6周；术后第2天即鼓励患者行股四头肌等长舒缩功能锻炼；3 d后根据肢体肿胀情况及患者疼痛情况指导患者掌握行膝关节主动伸屈功能锻炼的方法，若早期不能耐受主动功能锻炼带来的痛苦，则可以行持续被动活动锻炼。积极鼓励患者进行非负重状态下膝关节功能锻炼，术后1、3个月及半年时分别复查正侧位片。指导并告知患者术后功能恢复目标为术后2周时膝关节屈曲度要达到90°，术后1个月复查膝关节屈曲度要大于90°，术后半年达到120°。3个月内不负重功能锻炼，3个月后复查扶双拐部分负重1/3活动，术后半年复查后开始扶拐或弃拐负重行走锻炼。

2 结 果

本组24 例病例均获得6～24个月随访，平均14个月。术后未出现皮肤软组织坏死、感染及钢板外露等情况，术后复查X线片及SCT示胫骨平台无再次塌陷情况发生。膝关节功能恢复情况按Merchant评分标准评定[4]，优(膝关节伸直至15°，屈至130°，无疼痛，行走无障碍)10 例，占42%。良(膝关节伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍)10 例，占42%。可(膝关节伸直至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍)4 例，占16%，主要是出现长时间行走后疼痛不适及膝关节屈曲受限，均为合并侧副韧带或交叉韧带损伤，二期交叉韧带重建患者。差(膝关节伸直至40°，屈至小于90°，经常疼痛，严重行走障碍)0 例。

3 讨 论

胫骨平台骨折应用最广泛的分型是Schatzker分型，但由于其基于二维平片为分型基础，正位片上胫骨平台显示为两条略带弧线的曲线，而平台后侧的大部分重叠于这两条线下的骨质投影中，侧位片上内外侧平台重叠投影，平台各部分细节更难反应出来，造成一定的误诊[5，6]，对塌陷和后侧平台的骨折尚不能全面概括。CT的出现使得人们对此骨折的认识从二维空间扩展到三维空间，多层螺纹CT的三维容积漫游图像可直观显示骨折表面状况、平台关节面的塌陷范围和碎骨片的三维空间位置关系[7]，弥补了Schatzker分型证据的不足，因而更加全面。罗从风等[2]在基于三维CT基础上提出了胫骨平台“三柱”分型理论(将胫骨平台分为内、外、后侧柱)，并将后侧平台独立出来，提高到和前外侧平台同等重要的程度，加强了临床医师对后侧平台重要性的认识。有学者建议对后髁骨折行直接复位，从后向前固定，以实现骨折的坚强内固定和恢复关节面平整[8]。其在临床工作中也有很强的指导意义，临床医师可以根据损伤柱的不同选择手术入路及内固定。本组病例根据损伤的柱，在“三柱”分型理论的指导下进行手术入路的设计，在软组织保护、手术时间、骨折复位、内置物植入方面有了长足的改善。

既往目前文献所报道的手术入路的改进均是基于两种考虑：a)胫骨前内侧肌肉覆盖较少，血运较差，前内侧手术切口多因剥离皮瓣过多破坏血运，容易出现皮瓣坏死和骨折不愈合，并发症多[9，10]；b)胫骨后侧平台骨折由于后方“S”形探查切口创伤较大[11]，术后容易出现关节僵硬等并发症。针对上述两种临床难点，骨科医师设计了几种手术入路，如：后内侧及后外侧和后内外侧组合入路，通过前外侧扩大入路显露固定内侧平台，内侧入路显露外侧及后内侧平台以及内外侧双入路显露固定内侧及外侧平台。江锐等[12]通过改良双切口治疗复杂胫骨平台骨折，以较大的前外侧切口暴露外侧胫骨平台，通过外侧“骨折窗”间接复位内侧胫骨平台的关节面，避开胫前缺血区，胫骨前内侧血运得到了保护，临床应用广泛。在临床中我们发现此类切口适合于外侧柱骨折合并内侧柱塌陷骨折，对于合并内侧柱粉碎性骨折或大块劈裂骨折并不适合，有时需要辅助前内侧切口以便于置入前内侧支撑钢板。

本组病例在选择手术入路时设计了以下几种入路：a)前外侧+后内侧入路，此入路适合于大多数类型的骨折。适用于外侧柱合并后侧柱骨折，尤其是后侧柱骨折块偏向内侧时；其次，若同时合并内侧柱关节面塌陷及劈裂骨折，此种切口也适用，可以通过前外侧切口显露内侧平台，并在外侧平台下方开骨窗，通过顶冲的方式将内侧平台塌陷骨折予以复位；对于内侧平台小块劈裂骨折，通过点式复位钳钳夹复位内侧平台，可以通过前外侧切口直视监视内侧平台的复位情况，并通过前外侧螺钉固定内侧平台骨折块。本组病例中共有12 例患者采用此类切口。b)对于外侧柱骨折合并内侧柱大块劈裂或粉碎骨折，常常不能够通过上述切口复位并固定内侧平台骨折块，有时需要选取前外侧+内侧切口，尤其合并内侧副韧带损伤需要修复时，而据文献报道，85%内外侧平台同时骨折患者伴有内侧副韧带损伤[13]，因而这种手术切口具有较强的临床应用价值。内侧入路的组织解剖层次为：自膝关节内侧间隙上方3～5 cm起，沿胫骨干纵轴向远侧延伸至关节间隙下方，沿皮肤切口切开浅筋膜，显露并保护鹅足肌腱。沿内侧半月板下切开关节囊并向上牵开，显露关节软骨面，剥离部分内侧副韧带，骨膜下显露内侧平台骨折线至骨折远端。c)前外侧+后外侧入路，此入路适用于外侧平台合并后侧平台骨折，且后侧平台骨折偏外侧时。需要注意的是两种切口间的间距要至少7 cm。其中后外侧入路解剖为：经过股二头肌肌腱的内侧缘至腓骨小头下方的切口，术中需要显露并保护腓总神经，自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开，自腘肌和比目鱼肌之间，显露后关节囊，打开关节囊可显露外侧半月板及胫骨平台外后髁关节面。本组病例共有3 例。d)若内侧平台大块劈裂或粉碎性骨折并后侧劈裂平台骨折时，在采用单一内侧切口不能完全显露或复位固定后侧平台时，则需要选择内侧+后外侧切口。e)若内(外)侧平台合并后侧平台骨折，且后侧平台为复杂骨折时，既往采取的手术切口为后正中“S”形探查切口，由于损伤大，目前已较少使用，多采用改良的后内侧+后外侧双小切口，或选择其中的一种入路可明显减少并发症。其后内侧切口入路解剖[14]为：沿半腱肌至胫骨内后髁内缘的后内侧切口，显露半腱肌、腘筋膜、半膜肌和腓肠肌内侧头，向外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌肌腱，显露半膜肌在后关节囊上的附着，自关节线向下切开半膜肌附着后，可显露内侧半月板、胫骨后内侧平台。但若同时合并膝关节后侧血管神经损伤需要探查修复时，后侧“S”形入路就显得有必要。国内李增春等[15]报道通过内侧切口同时显露固定内侧、外侧及后内侧平台，并取得了良好的疗效，其思维方式可以作为很好的借鉴。

高能量导致的复杂胫骨平台骨折，由于均有不同程度的软组织损伤，进行手术治疗往往要破坏该区域的血运，容易导致皮肤坏死甚至是骨折不愈合的发生，因此在手术入路的选择时必须对软组织情况进行评估，并应作为选择手术时机的标志。在正确掌握手术时机的同时，手术中必须严格注意无菌操作，两个切口之间的皮桥要保留足够宽度，至少不小于7 cm，以保留术区有足够的血供。术中还需遵循微创复位原则，轻柔操作，同时避免大范围的剥离，保护血运，防止术后刀口皮缘坏死。

复杂胫骨平台骨折手术入路的选择在术前还应仔细分析三维CT，根据损伤柱的特点，明确手术入路的顺序及骨折复位、固定的先后顺序，对提高手术时间、复位效率甚至手术成败具有重要意义。如：后内侧平台骨折内侧偏后方常有一个大的骨块，治疗该型平台骨折的关键是如何有效地固定该骨折块，术中可将内侧骨块先行复位，然后按照抗滑固定模式，对双柱骨折块，可以选用体积较小的“T”型钢板，也可以选用有限接触动力加压钢板进行固定，使双柱骨折变为单柱骨折，再进行该类骨折的复位及内固定治疗。另外，在选择后侧双入路时，由于在胫骨平台后内侧剥离腘肌和比目鱼肌的附着处，暴露胫骨内侧平台后方时，多可以在不切开腓肠肌内侧头时显露后外侧平台，故一般先行后内侧切口，如有必要，再行后外侧切口。

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1008-5572(2014)05-0455-03

R683.42

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2013-10-11

刘顺贵(1978- )，男，主治医师，湖北省十堰市太和医院骨5科，442000。