股动脉和(或)肱动脉入路腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征临床观察

杨 森，魏民新

(天津医科大学总医院，天津300052)

锁骨下动脉盗血综合征是锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉近心端狭窄或闭塞，由于虹吸作用使同侧椎动脉血流逆向流动供应患侧上肢，导致椎—基底动脉供血不足、患肢亚急性或慢性缺血等一系列症状。腔内治疗因具有微创的特点，目前是治疗锁骨下动脉盗血综合征的首选方法［1］。2008年7月～2013年1月，我们采用经股动脉或肱动脉入路腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征患者72例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 锁骨下动脉盗血综合征患者72例，男43例，女29例;年龄41～82岁，平均67.3岁。术前双侧肱动脉收缩压压力差为38～90 mm-Hg，平均51 mmHg。所有患者术前均行彩超及CTA或MRA检查，证实锁骨下动脉近心端存在局限性狭窄或闭塞。狭窄长度0.9～4.0(2.7±0.5)cm，闭塞长度2.0～5.1(4.1±1.0)cm。椎基底动脉缺血52例，如头痛、头晕、眩晕、晕厥、耳鸣等;患肢缺血43例，如患肢发凉、无力;两者症状均有23例。左侧锁骨下动脉病变51例，右侧21例。合并高血压28例，高血脂47例，糖尿病21例。1例患者既往应用左乳内动脉行冠脉搭桥术，2 a后出现乳内动脉—锁骨下动脉盗血综合征。57例有长期吸烟史。

1.2 治疗方法 术前3 d患者口服拜阿司匹林肠溶片100 mg、1 d/次，氯吡格雷75 mg、1 d/次。1例行单纯球囊扩张，71例行支架植入。局麻下行Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F动脉鞘管，全身肝素化。行主动脉弓及全脑血管造影，准确测量锁骨下动脉病变段长度、病变段前后正常锁骨下动脉直径、病变段至椎动脉开口的距离等重要数据。评估病变部位、程度、范围及侧枝循环情况。置入超滑导丝，交换6F长鞘，使用椎动脉导管等超选锁骨下动脉，超滑导丝通过狭窄或闭塞段，沿导丝送入相应直径和长度的球囊导管(本组1例)，导管直径4～10 mm，长度2～4 cm，行病变段扩张后造影看有无回缩及残余狭窄;多数情况下需植入支架(本组71例)以保证效果，支架直径5～8 mm，长度2～4 cm，精确定位于狭窄部位，确保不覆盖椎动脉，释放后再次造影检查治疗效果。61例患者单纯采用股动脉入路，成功开通锁骨下动脉病变;11例患者先采用股动脉入路，但导丝无法通过锁骨下动脉闭塞段，遂行小切口解剖肱动脉后采取联合入路血管内成形术，取得成功。术后应用低分子肝素4 000 U，每12 h 1次，共用5 d，口服氯吡格雷75 mg/d至少6个月，长期口服拜阿司匹林肠溶片100 mg/d。术后监测患者神经系统症状及体征、双上肢血压、脉搏及皮温。积极控制患者的基础疾病(如控制血压、血脂、血糖等)。

1.3 观察方法 观察手术成功率、治疗前后患/健侧收缩压、并发症及术后1、3、5年血管通畅率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以s表示，比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术成功率为100%(72/72)。手术前后患/健侧收缩压分别为(0.53±0.09)、(0.99±0.07)mm-Hg，两者比较P＜0.05。经治疗后，椎基底动脉缺血症状消失50例，好转2例。上肢缺血症状完全消失42例，好转1例。1、3、5年血管通畅率分别为96%、90%、85%。并发症:术后36～48 h出现伤口部位皮下渗血7例，其中股动脉入路6例、肱动脉入路1例，考虑与围手术期采用抗凝、抗血小板治疗有关，经观察后好转，均无严重并发症发生。术后2 d出现患侧上肢皮温低1例，彩超证实肱动脉血栓形成，考虑术中导丝损伤肱动脉内膜继发血栓形成，经抗凝等治疗后好转，无上肢乏力、发凉等缺血症状。随访6～60个月，1例行单纯球囊扩张治疗者13个月后再度狭窄，仅有轻度上肢缺血症状，无神经缺血症状，经保守治疗后好转;1例行支架治疗者18个月后因急性心肌梗塞死亡。

3 讨论

锁骨下动脉盗血综合征的常见病因是动脉硬化，其他少见病因有大动脉炎、放疗后血管炎、主动脉夹层、先天发育因素如第7颈肋压迫等［2］。1960年Contorni［3］首先在动脉造影中发现锁骨下动脉盗血现象。既往锁骨下动脉盗血综合征主要采用外科搭桥手术治疗，如腋—腋动脉搭桥及颈—锁骨下动脉搭桥，但需要全身麻醉，手术创伤大、风险高。1980年Bachman等［4］首次报道经皮血管内成形术治疗锁骨下动脉狭窄。近年来，腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征在临床得到广泛应用，且取得了良好的效果。孟庆友等［5］报道，锁骨下动脉狭窄及闭塞患者的技术成功率分别为100%和91.6%，患/健侧收缩压比由术前(0.60±0.11)mmHg提高至(0.95±0.12)mmHg，临床症状且有不同程度改善，无脑卒中及栓塞等并发症发生，随访(30.0±3.0)个月再狭窄率为8.3%，1、3年血管通畅率分别为92.5%、81.3%。Patel等［6］报告了170例锁骨下动脉狭窄或闭塞患者腔内治疗及随访结果，手术成功率为98.3%，病死率与并发症为5.9%，1年血管通畅率为93%，5年血管通畅率84%。

锁骨下动脉盗血综合征的腔内治疗，首选股动脉入路，因穿刺简单、并发症较少，多数患者经股动脉入路能成功开通锁骨下动脉病变［7］。当锁骨下动脉开口部位闭塞时，股动脉入路导丝、导管寻找开口困难，一旦导丝穿出闭塞血管近端，易引起严重并发症。可采用联合入路，小切口解剖肱动脉后穿刺，导丝、导管距离短，固定较好，具有良好的支撑力和方向性，若导丝在闭塞血管远端穿出血管外，一般不会引起严重并发症［8］。小切口解剖肱动脉后穿刺，手术创伤不大，可避免肱动脉痉挛引发血栓形成、神经损伤等严重并发症。经肱动脉逆行穿刺的双入路血管内成形术，手术方法简单、成功率高、并发症少、临床效果好，是治疗锁骨下动脉闭塞经股动脉入路难以开通患者的有效治疗方法［9］。蔡学礼等［10］认为，因病变侧椎动脉血流为逆向，狭窄段扩张后由逆向血流变为顺行血流需要一段时间，扩张过程中斑块脱落首先流向锁骨下动脉远端，多数不会流向椎动脉，故一般不会发生椎基底动脉系统栓塞事件。我们认为，右侧锁骨下动脉开口处病变患者，尤其是重度狭窄或闭塞的患者，术中使用颈动脉保护伞有利于降低脑血管栓塞事件的发生率。关于支架的选择，由于自膨式支架贴壁性好，不易回缩及移位，弯曲顺应性好，更适合扭曲和受压的动脉，我们倾向选择自膨式支架［11］。对于病变部位在锁骨下动脉、椎动脉开口处患者，因球扩式支架径向强度好，定位准确，我们选择球扩式支架。研究［12］显示，球囊扩张式支架的狭窄率高于自膨式支架，本组病例未发现此现象，可能与病例数不够多、随访时间不够长有关。锁骨下动脉的第一段除了发出椎动脉外，还发出乳内动脉(胸廓内动脉)，在冠状动脉搭桥手术中，通常选用乳内动脉。如果锁骨下动脉起始部发生狭窄或闭塞，提供心肌供血的乳内动脉会出现逆向血流，即乳内动脉—锁骨下动脉盗血现象，从而引发心绞痛的再次发作。因此，对于冠状动脉—乳内动脉搭桥后盗血或准备行患侧乳内动脉搭桥者，我们必须重视锁骨下动脉近端狭窄或闭塞的诊断与治疗［13］。本研究显示，本组手术成功率为100%，患/健侧收缩压由术前(0.53±0.09)mmHg升高至术后(0.99±0.07)mmHg，1、3、5年血管通畅率分别为96%、90%、85%，并发症发生率低。

总之，腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征是一种微创、安全、有效的治疗方法，可以显著改善椎—基底动脉供血不足、患肢缺血等临床症状［14］。经肱动脉及股动脉的联合入路血管内成形术，可有效提高锁骨下动脉盗血综合征腔内治疗的技术成功率。

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［13］夏勇，李东野，潘德峰，等.三种内乳动脉造影方法比较(附180例结果分析)［J］.心肺血管病杂志，2003，22(1):20-22.

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