PICC致上肢静脉血栓的治疗及并发症预防

刘振川，冯子超，孙 岩，袁 海，周 华，金 星

(1山东大学医学院，济南250021;2山东大学附属省立医院)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺，导管尖端达上腔静脉的深静脉置管技术［1］。目前，其广泛应用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和抗生素治疗等领域。其特点是外周静脉穿刺、中心静脉治疗，减轻患者反复穿刺的痛苦。在具有创伤小、安全性高、耐高渗高刺激性药物、并发症少、保留时间长等优势的同时，其也易导致静脉炎及静脉血栓形成等并发症，其中静脉血栓形成可导致血栓性静脉炎甚至肺栓塞，对患者的治疗及生活质量产生不良影响［2］。2011年1月～2013年6月，我们对24例PICC致上肢静脉血栓患者采取抗凝为主的综合治疗，为预防肺栓塞，对其中11例患者行上腔静脉滤器置入术，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经外周静脉穿刺置入PICC致上肢静脉血栓患者24例，男15例，女9例;年龄47～85岁，平均61.5岁。均经超声检查证实。10例患者为术后静脉营养，14例患者为晚期肿瘤化疗或静脉营养(肺癌5例，膀胱癌3例，乳腺癌3例，结肠癌、鼻咽癌和卵巢癌各1例)。既往有高血压7例，糖尿病5例，冠心病4例，高脂血症3例，脑血栓1例。临床表现为患肢钝性胀痛和挤压时疼痛并下垂时加重9例。患肢沿浅静脉走行出现红肿、疼痛3例。面颈部肿胀6例，同时表现为面颈部肿胀和患侧肢体肿胀6例。

1.2 血栓治疗方法 所有患者均采取以抗凝为主的综合治疗。①导管处理:超声检查显示血栓稳定者立即拔管，有漂浮血栓者首先给予正规抗凝治疗，3～5 d后复查超声，待血栓消失或稳定后再拔出导管。②一般治疗:卧床休息，避免剧烈活动，抬高患肢至高于心脏水平20～30 cm，禁忌按摩、挤压、热敷患肢，肿胀的肢体外敷肿消散药袋减轻水肿。③抗凝治疗:初始联合应用低分子肝素和双香豆素类药物华法林，定期监测凝血指标，凝血酶原国际标准化率为1.5～2.5时可停用低分子肝素，继续应用华法林规范抗凝6～12个月。④溶栓治疗;尿激酶10万U静滴，疗程为7～12 d。

1.3 肺栓塞预防方法 11例患者行上腔静脉滤器置入术，另13例患者因费用问题拒绝采用上腔静脉滤器置入术。患者经股静脉入路将猪尾导管插管至上腔静脉远心端行血管造影，了解上腔静脉的形态、直径、心包外段长度及有无血栓形成，确定滤器锚定的最佳位置并以椎体骨性结构标识，将所选滤器置入释放。

2 结果

24例患者住院时间10～17 d，平均11.5 d。出院时17例患者肢体肿胀完全消失，7例明显减轻。患肢与健肢周径差＜3 cm，皮温、皮色恢复正常。随访30 d～2 a，3例因晚期肿瘤死亡，其余患者随访至今均无肺栓塞表现，复查胸片未见滤器移位，无血管损伤、血栓复发等情况。11例行上腔静脉滤器置入术者溶栓治疗和放置滤器期间未发生急性肺栓塞，其中8例放置临时性滤器(取出时间10～14 d)，3例放置永久性滤器。上腔静脉造影显示，11例患者上腔静脉的直径为1.72～2.10 cm，长度为5.34～6.84 cm，均经股静脉入路成功置入滤器，术中未出现滤器明显移位、倾斜或展开不良等改变。

3 讨论

PICC致上肢静脉血栓形成的典型表现为上肢发红、肿胀、沿导管走向或临近部位触痛，抬高上肢症状减轻，下垂时加重，并可有静脉炎的表现。其最大的威胁在于血栓破碎、脱落引起急性肺栓塞，严重者可致患者死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

Joffe等［3］认为，上肢静脉血栓形成的危险因素不同于下肢静脉血栓形成。约20年前，上肢深静脉血栓的发病率约占肢体总血栓发病率的2%。近年来，其发病率上升到8%～10%，其主要原因可能为导管置入［4］。PICC血栓性静脉炎的发生与导管的选择、尖端位置及患者凝血状态、体质有关。PICC相关性血栓同样与导管的材质、尖端位置及患者凝血状态、血液动力学有密切关系［5］。King等［6］报道，导管相关血栓发生平均时间为15 d。研究［5，7］表明，静脉导管插入后数天内血液中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，这层纤维膜具有较大的血流动力学阻滞作用，并可吸附、沉积多种不良因素，为血栓形成创造有利条件，长时间留置导管对血管内皮细胞存在机械性刺激;而且导管作为体内异物易引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，如导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生一个持续性的刺激，从而使血管内皮发牛剥蚀，潜在性地促使了血栓的形成。国外研究［8］表明，恶性肿瘤患者PICC相关性血栓的发生率高达27%～66%。癌症本身即为血栓形成的潜在危险因素，当单核细胞或巨噬细胞与恶性细胞相互作用时，这些细胞释放肿瘤坏死因子等细胞因子导致血管内皮损伤，肿瘤细胞和巨噬细胞刺激血小板而加剧血栓形成［9］;而且化疗药物也可造成内皮细胞损伤［10］。

对于PICC相关上肢静脉血栓，确诊后一般处理原则是先拔管，同时采用抗凝治疗。需要强调的是，拔管前必须通过超声检查确认是否为漂浮血栓。对于漂浮血栓建议首先正规抗凝治疗，根据情况可应用小剂量尿激酶溶栓治疗，每3～5 d复查超声，待血栓消失或稳定后再拔出导管，否者拔管过程中易造成肺栓塞。单纯抗凝治疗可控制血栓蔓延发展，一般不留远期后遗症。对于肿胀的肢体给予外敷肿消散，可迅速减轻肢体的肿胀。本研究显示，24例患者出院时患肢肿胀完全消失17例，明显减轻7例。

以往，下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床报道较多［11］。而上腔静脉系统血栓由于多位于锁骨下静脉、颈内静脉等大静脉内，易形成大块血栓。且无静脉瓣阻挡，上肢活动度较大，重力作用、咳嗽喷嚏等胸内压变化等因素都易导致血栓脱落。而药物溶栓抗凝期间更增加了血栓脱落的风险。研究发现，放置上腔静脉滤器是一种安全、有效和可行的治疗方法，也是防止肺栓塞发生的的主要治疗措施。其适应证与下腔静脉滤器基本相同。上腔静脉滤器置入手术路径一般采用股静脉，因为经股静脉入路更加安全，避免了经右颈内静脉入路可能造成的栓子脱落。在置入滤器之前，应进行上腔静脉造影，以便确认上腔静脉管径大小、长度及有无变异。确定两头臂静脉汇入点及上腔静脉入心点的位置;评估血管畅通情况，有无血栓存在及位置最低的栓子。如果上腔静脉已确定存在血栓，则不宜进行上腔静脉滤器置入。为了保持置管血管的通畅性，减少远期并发症，无特殊情况下应选择临时性滤器。由于滤器的回收勾朝向足侧，因此回收滤器可行经股静脉入路，既避免经颈内静脉可导致栓子脱落，又可保证滤器回收的成功率。本研究显示，11例患者行上腔静脉滤器置入术者随访至今均无肺栓塞表现，复查胸片未见滤器明显移位。提示，置入上腔静脉滤器可有效预防肺栓塞发生。

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