配偶淋巴细胞注射联合黄体支持疗法在复发性流产患者中的应用观察

王晓蕾，王雁林，韩兆东，刘丽萍

(1滨州医学院，山东滨州256603;2滨州医学院附属医院)

妊娠在28周以前终止、胎儿体质量在1 000 g以下者称为自然流产，连续发生2次或2次以上的自然流产称为复发性流产，孕12周前发生者为早期复发性流产。自然流产在所有临床诊断的妊娠中发病率约15%～40%，其中孕12周前占62%，不明原因的达40%～60%［1］。随着早孕诊断技术的提高，临床前(发育异常、着床失败)妊娠失败检出率增加，有研究发现妊娠不成功高达70%～80%［2］。原因不明的复发性流产是指不存在染色体、解剖、内分泌及生殖道感染等病因的反复自然流产。目前认为，免疫因素尤为重要，尤其是早期复发性流产与人类白细胞抗原(HLA)的关系已成为生殖免疫研究的热点。但在长期临床实践中发现，单独给予黄体支持疗法对提高早期复发性流产患者妊娠成功率亦有一定疗效［3］。2011年3月～2012年5月，我们将配偶淋巴细胞注射联合黄体支持用于复发性流产患者中，取得了良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择滨州医学院附属医院收治的复发性流产患者184例，年龄23～35岁;孕3个月内发生自然流产2次或2次以上，HLA抗体阴性;严格排除染色体核型分析异常，TORCH检查排除病毒感染，经阴道超声及碘油造影排除解剖结构异常，月经规律、基础内分泌正常排除内分泌失调，妇科检查及白带常规排除生殖道感染，血液检查排除自身免疫性疾病患者。男方精液各项指标正常，排除染色体核型分析异常。所有患者随机分为A组(47例)、B组(41例)、C组(96例)，各组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 A组接受患者配偶淋巴细胞注射治疗，B组排卵指导同房后接受黄体支持(地屈孕酮片+黄体酮+HCG)治疗，C组同时接受配偶淋巴细胞注射加黄体支持治疗。①配偶淋巴细胞注射:治疗前，夫妻双方均进行传染病(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)和乙肝五项检查，患者配偶另进行乙肝DNA定量检查。确定无传染病。抽取患者配偶新鲜外周血20 mL，加肝素钠抗凝，分离淋巴细胞，调整淋巴细胞浓度为(2～3)×107/mL，于患者前臂内侧作8点皮下注射，每个疗程注射4次，每次间隔1周，3个疗程后复查封闭抗体，阳性者鼓励妊娠，阴性者追加疗程，直至阳性后鼓励妊娠，并于妊娠后加强免疫1个疗程。②黄体支持治疗:阴道B超监测到排卵后，指导同房开始给予黄体支持，黄体酮20 mg/d，HCG 2 000 U/3 d，共3次，地屈孕酮20 mg/d，服用至排卵后14 d，抽血作HCG检测，5周后复查阴道B超，确定妊娠后，继续用药至孕10周后逐渐减量至停药。

1.3 观察方法 临床妊娠率:排卵后指导同房，排卵后14～16 d抽血作HCG测定，排卵后5周阴道B超发现宫内孕囊和原始心管搏动，确诊为临床妊娠。继续妊娠率:妊娠超过3个月，B超检查未见异常或分娩出活婴，视为继续妊娠成功。足月分娩率:妊娠满37周至不满42足周期间分娩，视为足月分娩。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。率的比较应用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组、B组、C组妊娠成功率分别为93.75% (90/96)、36.59%(15/41)、27.66%(13/47)，A组分别与B组、C组比较P均＜0.05;继续妊娠率分别为85.42%(82/96)、29.27%(13/41)、23.40%(11/ 47)，A组分别与B组、C组比较P均＜0.05;足月分娩率分别为84.37%(81/96)、29.27%(13/41)、19.15%(9/47)，A组分别与B组、C组比较P均＜0.05。

3 讨论

自然流产的发病机制复杂，主要包括遗传因素、内分泌因素、解剖因素、感染因素和自身免疫因素［4］。除此之外，仍有部分患者发病机制不明，临床上称之为原因不明复发性流产。1981年Taylor等［5］首次成功采用输注人血白细胞治疗复发性流产，开启了主动免疫治疗复发性流产的先河。许多国家和地区尝试采用各种主动免疫方法治疗复发性流产，均取得了一定的疗效［6］。目前，我国多采用配偶淋巴细胞或无关个体淋巴细胞经皮下注射免疫疗法。孕妇体内有足量的孕酮是受精卵着床的必备条件之一，同时孕酮还抑制子宫收缩，降低子宫对缩宫素的敏感性，从而有利于孕卵的着床和胚胎发育［7］。临床实践中，黄体酮在复发性流产的治疗中应用广泛。

免疫学因素与复发性流产发生的关系备受人们关注，尤其是与HLA的关系已成为生殖免疫研究的热点［8，9］。由于HLA基因的遗传多态性，个体之间细胞膜表面的HLA抗原分子相容性概率很低，即正常夫妇HLA抗原不相容，妊娠时胚胎所带的父源性HLA抗原(滋养细胞表面)能刺激母体免疫系统并产生封闭抗体，封闭抗体能抑制母体混合淋巴细胞反应，并与胚胎滋养细胞表面的HLA抗原结合，覆盖来自父方的HLA抗原，从而封闭母体淋巴细胞对滋养层细胞的细胞毒作用，保护胚胎或胎儿免受排斥［10，11］。如果孕妇对胚胎所携带的父源性HLA抗原识别能力和反映能力低下，孕期无法产生适当的封闭抗体和保护性抗体，可导致胚胎遭受排斥而流产［12，13］。赵爱民等［14］也证实了HLA-Ⅱ类分子相容性增加可以导致围着床期流产。采用配偶外周血淋巴细胞对母体进行免疫治疗，目的是通过刺激母体免疫系统，使其产生足够的封闭抗体［15］。临床发现，经配偶淋巴细胞注射治疗后HLA抗体阳性率明显增多，再次妊娠的患者，封闭抗体阳性者妊娠成功率明显高于阴性者［16，17］。

此外，排卵后黄体内的颗粒细胞分泌孕酮，子宫内膜分泌转化，胚泡植入发生。植入的最佳窗口期是LH峰后的6～10 d。黄体功能不足不仅导致胚泡植入失败，还可引起孕早期流产。临床中发现，反复性流产的患者虽然孕前性激素及黄体功能检查无异常，但孕后往往出现黄体功能不全。临床已证明，黄体酮联合地屈孕酮补充内源性黄体分泌不足疗效显著。还有研究［18］认为，一部分复发性流产与Th1/Th2的平衡失调密切相关，成功的妊娠与下调Th1相关细胞因子，上调Th2相关细胞因子有关。不明原因复发性流产患者外周血中Th1/Th2明显高于正常早孕女性，而孕酮或地屈孕酮可以诱导淋巴细胞产生孕酮诱导阻滞因子PIBF。PIBF可激活淋巴细胞合成非细胞毒性Th2型细胞因子，降低细胞毒性Th1型细胞因子的水平，并使Th1向Th2转化，更好的维持妊娠［19］。黄体除分泌E2、P之外，还分泌松弛素和其他尚不知道但对妊娠非常重要的物质，HCG能刺激黄体分泌所有的激素和因子，这一点单给黄体酮做不到。妊娠期HCG和HPL、雌激素、孕激素促进血浆中产生大量抑制淋巴细胞的抑制物。这些抑制物对阻止发生排斥胎儿的免疫反应也起到一定的作用［20］。本研究显示，A组妊娠成功率、继续妊娠率、足月分娩率均高于B组、C组。

总之，配偶淋巴细胞注射联合黄体支持对提高早期复发性流产患者妊娠成功率及继续妊娠率效果显著。

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