孙冰教授辨治疑难杂症经验两则

张 丽 胡 申 刘 杰 王祥森

(1山东中医药大学2011级博士，济南，250355;2济宁医学院中医学教研室，济宁，272067;3山东大学，济南，250100;4山东省聊城市中心医院，聊城，252000)

孙冰教授为山东省名中医药专家，济宁市名中医药专家，从事临床与教学工作近30年，学验俱丰，功擅内科、妇科、生殖医学科等，处方用药轻灵平淡，屡起沉疴。笔者有幸跟师学习，亲临教诲，孙师擅长舌诊、脉诊，现撷取其临床治病之部分病案，诉诸笔端，以飨读者。

1 治疗干燥综合征

某，女，75岁，退休会计。2011年5月2日初诊。主诉:患干燥综合征4年余。病史:4年前行急性阑尾炎手术后发病，出现无汗、口干、便干，纳差、消瘦，体重半年内由160斤减至110斤，伴极度乏力、怕冷，诊断为“干燥综合征”，曾应用强的松等西药及200余剂中药无明显疗效，夏季仍需着毛衣毛裤。刻下:神志清，精神疲惫，口唇薄干色淡，消瘦，大肉脱失(体重103斤)，连续行走10 m左右即需坐下休息，无汗、口干、便干，纳差、消瘦、乏力、怕冷。舌红少苔，舌前半部光红无苔，脉沉细。中医诊断:燥痹(气阴亏乏，脾肾两虚)，治以益气养阴，健脾益肾。处方以补中益气汤合增液汤化裁:黄芪30 g，太子参10 g，沙参15 g，麦冬30 g，生地黄 15 g，石斛 15 g，玄参 30 g，升麻 6 g，当归 10 g，熟地黄20 g，砂仁6 g(后下)，炙甘草10 g。共6剂，水煎服，1剂/d。

二诊(2011年5月10日):患者诉服上药第5剂后开始有微汗出，口干稍减。余症同前。效不更方，继用前方，加山茱萸10 g，10剂，服法同前。

三诊(2011年5月23日):大便稍稀，口干较前稍有减轻，舌红而干，少苔根部干厚焦黑，脉沉细。上方去石斛、熟地黄、升麻、砂仁，当归减量为6 g，太子参加量至15 g，加五味子、枸杞子、知母、白术、柴胡、陈皮，以滋阴清热、健运脾胃。6剂，服法同前。

四诊(2011年6月1日):周身较前有力，已能连续行走20 m以上，每日可睡眠5 h，仍感口干，食少，大便正常每日1行，以往肠鸣音较多现正常，已将毛衣脱下，身着单衣及保暖裤，舌干少苔，脉较前有力偏弦细滑。处方:生黄芪45 g，太子参20 g，沙参15 g，麦冬30 g，生地黄 20 g，玄参 30 g，五味子 10 g，枸杞子 12 g，当归 10 g，山药15 g，佛手10 g，神曲10 g，鸡内金10 g，炙甘草10 g。14剂，服法同前。

五诊(2011年6月20日):患者近1周未服中药。刻下:身着夏季短袖薄衣单裤，已能每餐进食2两馒头(以往每餐进食不足1两)，自觉有口津，睡眠可，大便偏干，2～3日一行。舌干少苔，脉细弦。处方:生黄芪60 g，太子参 15 g，沙参15 g，麦冬30 g，玄参30 g，五味子 15 g，枸杞子12 g，白芍15 g，当归10 g，山药15 g，熟地黄20 g，砂仁6 g(后下)，焦山楂 10 g，鸡内金10 g，知母10 g，炙甘草10 g。14剂，服法同前。

六诊(2011年7月11日):上方改为水丸，每日9 g，分2次口服。

七诊(2011年11月2日):患者服上药丸3月余，体重增加5 kg，行走自如，但仍不耐长久，易疲劳，口干明显缓解，每日饮水量较前减少，但唾液分泌仍少，纳可，每次进餐可食一个馒头(约2两)，仍怕冷但较前有明显减轻，眠可。舌干少苔，脉细较前有力。继以丸药缓补调治。

按:干燥综合征(Siogren's Syndrome，SS)是临床难治性慢性自身免疫性疾病，本病主要侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，以口干、眼干为主要临床表现，并可侵犯内脏，累及肝、肾、胃肠道、淋巴等其他器官和组织导致多系统功能损伤，产生多种多样的临床表现，故属于弥漫性结缔组织病(Connective Tissue Diseases，CTD)。原发性干燥综合征的发病率为0.5%，其男女发病比例为1∶9[1]，由于本病病因尚未明确，目前尚无根治的方法，主要是替代和对症治疗。口干、眼干通常用唾液或泪液代替品的润滑剂治疗[2]，或用已批准用于治疗口干燥的唾液刺激剂，如毛果芸香碱和西维美林[3－5]。中医学并无类似病名的记载，根据其临床表现，应归属“燥证”范畴，1989年全国中医痹病委员会所著《痹病论治学》[6]将本病命名为“燥痹”，指出燥痹是由燥邪(外邪、内燥)损伤气血津液而致阴津耗损、气血亏虚，使肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通，导致肢体疼痛，甚至肌肤枯涩、脏腑损害的病证。本病亦可称为燥症、顽痹、燥毒症等，临床主要以口、眼干燥及关节痛等为主。近年来，应用中医药治疗干燥综合征取得了较好效果，尤其是在改善患者症状、提高生活质量、延缓病情进展等方面，疗效显著。在辨证分型方面，以南京刘永年[7]、江西杨香生[8]、上海章琴音员[9]等为代表，分别将本病分为燥毒型、阴伤型、气阴两虚型、风热型、气虚型、涩滞型、阴虚内热型、湿热型及病气犯肺型、阴虚内热型、脾胃阳虚型、气血瘀阻型、气阴大伤型等，为本病的治疗拓宽了思路。本案患者病机辨证为气阴亏乏，脾肾两虚，阳气不得外展，故干燥、身冷，治以益气养阴，健脾益肾，以补中益气汤合增液汤化裁。黄芪甘温入脾，补中益气，固表升阳，《本经疏证》言其“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通”，玄参，苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥，故二药均大剂量应用益气生津为君;太子参益气养阴，炙甘草、白术益气健脾，生地黄甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力，又肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥，共为臣药;当归补血和营;陈皮理气和胃;升麻、柴胡升清阳、散郁滞、布津液。全方配伍可令津气化生有源，脾胃升降有序，气机条畅，阳气不复郁闷，故津液得生，肠燥得润，燥热身冷诸证得以悉除。

孙师临证特别强调舌诊、脉诊，她认为查舌按脉，并平之辨证为临床第一要领。该患者初诊时舌红少苔，舌前半部光红无苔，脉沉细，病机辨证为气阴亏乏，脾肾两虚，阳气不得外展。治疗2周后(三诊时)舌红而干，少苔根部干厚焦黑，表明气阴有生但虚火上炎，故减当归，太子参加量，加五味子、枸杞子、知母、白术、柴胡、陈皮，以滋阴清热、健运脾胃;四诊时舌干少苔，脉较前有力偏弦细滑;五诊时舌干少苔，脉细弦;丸药治疗3月后脉细较前有力，通过舌、脉的观察比较可以看出患者气阴逐渐恢复，虚火逐渐消退，病情逐渐好转。

2 治疗梦游症

某，男性，67岁，会计(退休)。2009年7月4日初诊。主诉:夜间梦游半年，加重2月。病史:患者近半年来常半夜即起，以头撞墙，其声响可惊动隔壁邻居，其妻呼之不应，数分钟后自行回到床上再眠，次日晨起对夜间之事全然不知。数月来类似发作日益频繁，近2月几乎每天均有发作，曾在外院行颅脑CT及脑电图检查未见异常。家属述近半年患者性情较以往急躁，平时无明显眩晕头痛症状。观其神志清楚、面赤，语言正常，声音洪亮、舌红、苔黄腻，脉弦数有力。血压135/70 mmHg。

诊断:为“梦游症”，证属肝阳偏亢，上扰神明，治宜平肝清热，潜镇安神，天麻钩藤饮加减。处方:天麻9 g，钩藤12 g(后下)，石决明30 g，牡蛎30 g，川牛膝9 g，黄芩 9 g，栀子9 g，夜交藤30 g，茯苓12 g，益母草15 g，桑寄生12 g，白芍9 g，4 剂，水煎服，1 剂/d。

二诊(2009年7月8日):患者家属诉近4日仅于服药第二夜起床，只撞墙数次即回床就寝，近二日未见发作。观其面红较前稍减，舌质红，苔黄略腻，脉弦。效不更方，继予平肝潜阳治疗，并增加养肝、疏肝之品。处方:守上方，加枸杞子12 g、柴胡9 g，6剂，服法同上。

三诊(2009年7月14日):患者诉未再有上述症状发作，近日常感口干、眼涩，多梦。舌质红，苔薄黄，脉弦细。患者肝阳肝火旺盛已基本平息，但肝阴亏虚明显，故给予滋补肝阴为主，以杞菊地黄丸加减，12剂，服法同上。

后随访未再有梦游发作，眠可，口干、眼涩亦不明显，嘱其口服杞菊地黄丸以巩固疗效，病告痊愈。

按:梦游症古今均有记载，但中医学对此尚无专论，有人将其归为“神不守舍”之神志异常之疾，类似于现代医学精神病学中精神障碍的一种疾病，如癫痫性梦行症和癔病性梦行症。中医学认为心主神明、肝主情志，故对于神志异常，多从心、肝论治。《灵枢·本神》云:“心藏脉，脉舍神”“肝藏血，血舍魂”“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，……所以任物者谓之心”。张景岳[10]认为“神之为德，如光明爽朗、聪慧灵通之类皆是也，魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也，神藏于心，故心静则神清，魂随乎神，故神昏则魂荡。”《内经选读》[11]解释“随神往来者谓之魂”曰:“魂是神活动的一部分，随神往来，受神主宰，主要包括一些非本能性的较高级的精神思维心理活动，如人的情感、思维等。魂若离开神的支配，则可出现幻觉、梦遊等症。”因此，孙师认为，梦游症亦应首先从心、肝辨证。本例患者梦游时以头撞墙，且面赤、舌红、苔黄腻、脉弦，并伴性情急躁，虽无眩晕，通过舌、脉及面赤等表现仍可辨证为肝阳偏亢，风阳上扰神明以致魂不守舍。故以平肝潜阳、清热活血、补益肝肾之天麻钩藤饮加减治之。方中天麻、钩藤为君，以平肝熄风;石决明、牡蛎平肝潜阳镇静，川牛膝引血下行以助平肝熄风，共为臣药;配黄芩、栀子清泻肝火，夜交藤、茯苓宁心安神，桑寄生、白芍、枸杞子滋补肝肾，益母草活血利水，后加柴胡以疏肝用，共为佐药。全方养肝体、调肝用、平肝阳、清肝热，且心肝兼顾，气血双调，共达平肝清热，潜镇安神之效。本案病机辨证准确，方中病机，故效如桴鼓，后缓则治本，故以杞菊地黄丸滋补肝阴以巩固疗效并防复发。

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