神经根型颈椎病颈痛临床评价方法研究

孙悦礼 姚 敏 崔学军 姚长风 王拥军

(1上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032;2上海中医药大学脊柱病研究所，上海，200032)

神经根型颈椎病发病率高，严重影响着患者的生活质量，加重家庭和社会的经济负担。中医学认为神经根型颈椎病是由于肝肾亏虚，筋骨衰退，加之慢性积累性劳损，导致筋骨失养，痹阻经络，气滞血瘀。因而，将其归入“痹症”范畴。中医药主要采用非手术治疗。然而，大多数治疗的安全性和有效性数据还没有经过国际标准进行评价。

20世纪90年代末循证医学的兴起促进开发了大量评定患者不同症状的评定手段[1]。现在越来越多的康复治疗师已将各种熟悉的评定结局指标的方法运用于临床实践和临床项目中[2－3]。通过设计完善合理的结局指标，可为建立基线、评估干预有效性并促进患者的依从性奠定基础[4－7]。

我们通过对神经根型颈椎病颈痛的一些国际公认信息的整理，包括颈痛的定义、分类以及现有的评定手段，进行了综合性评价。研究者可以根据不同的研究目的，运用这些信息来选择同质的受试者以及最恰当的结局评定手段[8]。

1 颈痛的定义

1.1 根据解剖定位 国际疼痛协会(The International Association for the Study of Pain，IASP)将颈痛定义为颈后区从上项线至第一胸椎棘突间感觉到的疼痛[9－10]。大部分颈痛的范围界定为颈后侧，而位于颈前区的疼痛通常被描述为咽喉疼痛，而不是颈痛[11]。

“骨与关节十年(2000—2010)”“颈痛及其相关疾病的特别工作小组”对“颈痛”所作的定义为:在颈部结构中发生的疼痛，并可牵涉至头部，躯干和上肢[12－13]。此定义特别将疼痛牵涉区域也归入到颈痛部位。

1.2 根据病因 一些研究者认为，所有的颈痛都是原发病因引起的[12]。而另一些研究者认为，颈痛是一种社会心理为主的非器质性病变[14]。颈椎病可按发病因素进行分类，如外伤性颈痛，职业性颈痛，运动性颈痛和非特异性颈痛[15－18]。

颈痛症状无法通过其病因和解剖结构对其进行诊断时，IASP建议以“不明确诱因颈痛”命名[10];“澳大利亚急性肌肉骨骼疼痛指导小组”建议以“特发性颈痛”命名[19]。

2 颈痛的分类

2.1 根据疼痛严重程度 “颈痛特别工作组”参考“魁北克挥鞭样损伤相关疾病特别工作小组”成员Von Korff[15]等开发的分类系统，并对这种分类方法进行了完善。该工作组建议根据疼痛程度将颈痛分成四个临床分级:I级，颈痛，但不伴有严重器质性病变引起的其他症状，没有或轻微地影响日常活动;Ⅱ级，颈痛，但不伴有严重器质性病变引起的其他症状，但较明显地影响日常活动;Ⅲ级，颈痛，仅伴有神经根卡压体征;IV级，颈痛，伴有严重器质性病变。其中器质性病变主要包括但不限于:骨折、脊髓损伤、感染、肿瘤或全身性疾病。

因为这种分型可以确保各组症状严重程度的均一性，所以在临床研究中非常实用，并帮助临床医生制定最佳的循证治疗。在诸多颈痛的研究[20]中，研究者因为纳入了大部分对于医疗需求较小的颈痛I级患者，所以无法发现干预治疗对颈痛的具体有效性。而如果患者被划分到颈痛III级，那么他们需要进一步治疗神经根卡压症状[11，20]。Bogduk 和 McGuirk[11]认为，躯体疼痛与神经根性疼痛之间有时很难区分，但来自于神经系统体征的根性疼痛，通常会伴有感觉异常、麻木、无力、伴或不伴有反射消失。在诊治过程中，神经症状患者是一个独立的群体，除非神经系统体征已消退，患者可以被归类为颈痛II级，不应被排除在有关颈痛的研究项目或循证治疗干预措施之外[11，20]。

2.2 根据疼痛持续时间 IASP根据颈痛持续时间提出了另一种颈痛分型标准。持续7d以内的称为急性颈痛，7d到3个月的称为亚急性颈痛，超过3个月以上的称为慢性颈痛[10]。“颈痛特别工作小组”采用了相同的时间点，并提出了另一系列的命名，(以“一过性颈痛”代替“急性颈痛”，“短期颈痛”代替“亚急性颈痛”，“长期颈痛”代替“慢性颈痛”)[12－13]。

在所有研究中，对于亚急性颈痛的治疗与急、慢性颈痛并没有区别，所以颈痛仅分为急性和慢性可能更恰当[11]。

3 临床评定和结局指标检查

在排除严重的潜在器质性疾病并诊断为非特异性机械性颈痛后，可以采用一系列的客观检查和主观自述指标评估患者状态、跟踪患者的病程，并记录临床实践及研究中干预治疗的疗效[22－23]。

神经根型颈椎病患者求医时最常见的主诉是颈痛。医生通常会采用生物医学模式(即通过查看患者的疼痛及相关活动障碍作为相关组织病变的外在反映的依据)对患者进行评定和治疗[24]。慢性骨退行性病变所引起的疼痛复杂多样，需要结合生物－心理－社会医学模式对患者进行诊治。这种模式将神经根型颈椎病患者疼痛的主诉置于一个整体的背景下，将颈痛和颈部功能障碍纳入一个系统综合考虑，其中包括疼痛情况，对疼痛的反应、经历的心理困扰、表现出的疾病行为以及社会分工情况[25－26]。Loeser[27]等开发了一个可以描述肌骨疼痛患者的躯体、心理和社会三个层面之间的密切关系的疼痛概念模型。组织损伤使人感知到的疼痛是身体层面的;当疼痛感知转化为疼痛耐受，即达到了心理层面;最终，承受的疼痛不断累积并影响了患者正常的社会角色行为，就影响到了社会层面[1]。由此可知，一份完整的颈痛患者健康档案，需要多维度的指标综合而成。

根据国际的分类标准，评估功能和健康及其相关领域的标准包括:器质性的损伤、功能活动中的疼痛、日常行为的障碍以及外部因素和个人因素等方面。

3.1 疼痛、功能、健康状况的自我评定 IASP将疼痛描述为“一种不悦的感觉和情绪经历”[21－22]。因为疼痛是主观感受，临床医生和研究者依赖患者的自述，所以这种评定方法的准确性易受患者的精神状态或理解认知能力的影响，存在局限性。虽然疼痛来自于主观感受的观点已被广泛接受，但对该如何描述和评定颈痛，仍然存在争议。

3.1.1 疼痛尺 根据《理疗师实践交互式指南》(Interactive Guide to Physical Therapist Practice)，在评定治疗结果时，详尽记录患者的疼痛程度、性质和分布情况至关重要。在临床上使用的疼痛尺包括口述、视觉、数字、语义差别等[28]。

1)简易描述尺:简易描述量表(Simple Descriptive Scale，SDS)也被称为“口述疼痛尺”，由患者选择描述自己疼痛程度最恰当的刻度。但是该方法不能区分疼痛程度的细微差别[29]。

2)视觉模拟评分尺:视觉模拟评分(Visual Analog Scale，VAS)是在一条10cm的线，一端代表“无痛”，另一端代表“最痛”。患者按要求在线上疼痛程度对应位置标上记号。因为视觉模拟评分尺容易操作并且可恰当的描述对疼痛的主观反应，所以这是疼痛评估中较常用的方法。

3)数字评分尺:数字评分尺(Numeric Rating Scale，NRS)是在0到10级中确定疼痛程度的方式，0代表无痛，10代表剧烈疼痛。Downie等的研究指出，较之简易描述量表，数字评分法能将疼痛强度间的细微差别更好地进行区分[33]。但与视觉模拟评分尺比较，数字评分尺不太适合给表达障碍的患者使用，而且视觉模拟评分尺所提供的连续数值更适合做参数分析。

(4)语义差别量表:该量表将疼痛分为情绪、评价和感觉三个方面进行记录。每个分类下的词语都按照强度进行分级。McGill疼痛问卷(MPQ)是在临床试验中最常用的一种语义差别法的评分量表[34－35]。视觉模拟评分尺只能用于记录疼痛强度时被使用，而McGill疼痛问卷不仅包含了这项功能，还能记录疼痛的其他特性。不过总体而言，语义差别量表相对困难且耗时，它要求患者具有较高的识字水平和正常的认知能力。

3.1.2 问卷量表 1)疼痛:评估疼痛的问卷包括:扩展版亚伯丁脊柱痛量表(Extended Aberdeen Spine Pain Scale，ASPS)[36]，伯恩茅斯问卷(Bournemouth Questionnaire，BQ)[37]、颈椎结局问卷(Cervical Spine Outcomes Questionnaire，CSOQ)[38]、健康感知 42 问(Current Perceived Health 42 Profile，CPH42)[39]、颈 残 疾 指 数(NDI)[32，40－42]、诺夫域公园颈痛问卷(Northwick Park Neck Pain Questionnaire，NPQ)[42]、问 题 引 出 技 术(Problem Elicitation Technique，PET)[42]。

针对颈肩痛患者的ASPS，在临床上可记录患者活动及休息时的疼痛行为。研究者认为该量表是可靠、有效且敏感的[36]。而更突出疼痛在生物－心理－社会各层面的修改版BQ能可靠、有效且敏感地反映了非特异性颈痛患者显著的疼痛变化[37，43]。

2)功能行为:评估颈痛患者功能的问卷包括:颈椎结局问卷(Cervical Spine Outcomes Questionnaire，CSOQ)[38]、哥本哈根颈部功能障碍量表(Copenhagen Neck Functional Disability Scale，CNFDS)[44－45]、健康感知 42 问(CurrentPerceived Health 42 Profile，CPH42)[51]、全球颈痛评定量表(Global Assessment of Neck Pain，GANP)[45]、颈残疾指数(NDI)[40－41]、颈痛及活动障碍量表(NeckPainandDisability Scale)[23，31－32，46]、诺夫域公园颈痛问卷(Northwick Park Neck Pain Questionnaire，NPQ)[32，42，51]、患者颈部特定功能量表(Patient－Specific Functional Scale(neck)，PSFS)[41]、问 题 引 出 技 术 (PET，Problem Elicitation Technique)[42]、简明颈痛量表(Short Core Neck Pain Questionnaire)[47]和国家健康与营养测试调查(颈部)(National Health and Nutrition Examination Surveys(neck)，NHANES－ ADL Scale)[48]。

Pietrobon等认为，在结构及心理方面，NDI、CNFDS和NPQ得到的结果相似，但只有NDI在异质性群体中得到了再验证，并且有多国语言版本[52]。NDI作为一种颈部特定问卷，在文献中常被引用为其他各种量表的对照标准[53]。PET和PSFS可对每一位患者专门进行评估，但因为评估每一位患者所用的尺度是不同的，无法对其进行比较和标准化，所以无法用于研究[54]。

3)社会心理和健康状况:颈椎结局问卷(Cervical Spine Outcomes Questionnaire、CSOQ)[38]、问题引出技术(Problem Elicitation Technique，PET)[42]、国家健康与营养测试调查(颈部)(National Health and Nutrition Examination Surveys (neck)，NHANES－ ADL Scale)[48]、健康感知 42 问(Current Perceived Health 42 Profile，CPH42)[51]、FABQ[49]和 SF－36 健康问卷[50]等都可用于颈痛患者社会心理状态的评估。

CSOQ是用于评估疼痛严重程度、功能障碍、心理障碍、身体症状、健康照护及满意度等方面的具体疾病量表[38]。PET用于确定包括患者情绪和社交情况(如愤怒，沮丧，抑郁)等对病情较为重要的影响因素[42]。NHANES－ADL量表用于评估颈部外伤患者的身体、社交及心理等方面的障碍[48]。SF－36是一种综合性的问卷，包括生理和心理等各方面的因素，用于记录总体健康状况，在许多研究中都被用来评估生活质量。

3.1.3 体格检查 1)颈椎活动度:针对颈痛患者的研究中所提到的颈部活动范围(ROM)包括颈椎节间活动度和颈部主动及被动活动度。常由临床工作者目测估算或借助于工具测量得到[30，55－59，60－64]。较之无颈痛受试者，颈痛患者的颈部主动活动度稍稍下降，但两者差异不明显[59－60]。

2)肌肉力量和耐力:有研究显示，慢性颈痛患者颈部肌力稍低于对照组[59]。据报道，颈痛患者自我报告颈痛、活动障碍程度与测定的肌力结果无相关性[23，59，65－66]。

一项采用肌电图测试受试者在重复前倾前屈位后上臂屈肌群的肌耐力的研究显示，颈痛患者相比无症状受试者，其肌耐力显著降低[66－67]。

3)触诊后压痛:在一项针对慢性颈痛的研究中，分别对颈痛患者和无颈痛患者进行压触诊引出疼痛的体检，压痛的敏感性和特异性大约为80%[68－69]。

4)抬举、台阶、步行测试:一些关于康复评定的研究结果表明，慢性颈痛和剧烈颈痛患者在功能测试期间，其指标表现为低机能[70]。

4 结论

以慢性颈痛为主的神经根型颈椎病的多发病诱因已完全被接受，尤其是对中医药治疗慢性颈痛症状的评价中，越来越重视生物－心理－社会模式。根据上文所述，对于颈痛的各种评定方法存在不同的优点及局限，故难以在所有临床项目和临床实践中得到相对统一的共识，这也是各评定方法存在争议的主要方面。目前国际公认的评定方法主要有:疼痛尺、疼痛及功能问卷和量表以及体格检查。

疼痛尺的可靠性现已被接受。视觉比例尺(VAS)的测量值已被公认可靠而有效。许多研究都认为视觉模拟评分尺是最易用的。

大多数自评量表可以反映疼痛的好转情况，但无法反映其加重情况，但是NDI量表却可将好转、加重与不变三种情况区分开来[32]。而且在已报道的所有针对颈部的量表中，NDI是最有效的，所以在许多研究中都作为其他量表的标准[41－42，53]。

许多研究采用了国际公认的体格检查指标，包括:颈部主动活动度、肌肉力、触压痛和功能测试等。颈部的主动活动度指标可作为颈痛患者筛选的纳入标准以及比较不同治疗手段疗效的评价指标。只有一项研究采用颈部主动活动度作为对照组无神经放射症状的标准指标[63]。

中医药认为颈椎病属痹证范畴，主要由于经脉不遂，气血不通所导致。正如《素问·痹论》所云:“痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸;在于肉则不仁;在于皮则寒。”颈椎病以气血失和、经脉痹阻、脏腑失调为本，六淫外袭和劳损外伤为标。故，中医治疗颈椎病常从“痹”论治。针对其反复劳损，疼痛剧烈的发病特征，将该证型归为气滞血瘀，经脉痹阻，不通则痛。治拟行气活血，疏通经络。对该疗法的评价更侧重于患者疼痛感受以及疼痛对功能的影响，而此类结局指标更偏向于患者的主观感受，故选择国际公认并通用的评价方法对提供高证据强度的循证依据有着重要的意义，并且对中医疗法评价统一标准有参考价值。

讨论各种评定方法孰优孰劣的意义并不大，不同的评定方法适用的情况各不相同。在临床实践和临床研究中，可以针对研究目的、目标人群、干预手段等不同，灵活地选用合适的评定手段，并以此建立起该疾病症候的评价体系，广泛用于建立基线、评估干预效果、协助确定治疗对象等。

本次研究存在一些局限和不足。因为限于神经根型颈椎病所引起的颈痛，且关键词与检索策略的局限，故部分其他相关结局指标检测手段可能遗漏。且相关评述所表达的个人观点可能较为主观片面。

5 展望

中医药治疗神经根型颈椎病，针对不同病因、不同程度的颈痛及神经症状，主要采用非手术保守治疗，方法包括卧床休息、中药内服、中药外敷、手法整复、按摩、理疗、导引锻炼等。通过采用国际公认的结局指标及恰当的评定方法，可使中医药临床研究产出更多真实、有用的高质量原始证据，获得更高的国际公认度和可转化性，从而帮助制定高质量依据的中医药临床指南，提高医疗质量，确保患者安全，提高患者满意度。

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