中医“痰瘀”证的现代生物学基础

陈 岩 李金龙 梁倩倩 施 杞 王拥军

(1上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032;2上海中医药大学脊柱病研究所，上海，200032)

痰是因体内水液代谢失常而产生一系列证候的一类病变。瘀即瘀血，因血液运行不畅而阻滞于脉中，或溢于脉外，凝聚于某一局部而形成的病变。

水液代谢异常产生痰和饮，《赤水玄珠·痰饮门》:“胶固稠黏者痰也，清而稀薄者饮也，痰饮为病，所感不同。”即说稠浊者为痰，清稀者为饮。痰和饮的产生不同，水谷不化而停于局部成为饮，其病全和脾胃相关;而五脏之病，都能生痰，痰是源于脾，本于肾，根于肝，贮于肺，凌于心，以三焦为通道，以气化失常为主要形式。

痰瘀相关，痰瘀同源。“痰瘀同源”是基于“津血同源”，因生理上津血同源。如血行不及或失常，而致血瘀于络，脉络不利，津液运行受阻，或脉络之血津，渗出于脉外，聚而为痰，挟脉内之瘀，相互交阻，故《金匮要略》有云:“血不利则为水”;或痰浊停滞压抑脉络，致津血互渗交换之道被阻，又致血停为瘀，痰瘀交夹。因此，痰瘀互夹，是痰证或血证病理发展的必然结果。

痰瘀理论以研究痰瘀证的病因、病机、证型、治则及药物为主，对中医的病因病机学及治则理论的发展具有深远的影响。“怪病多痰”“怪病多瘀”，痰瘀证型不仅是临床各科的常见病、多发病，又是导致很多疑难杂症、怪病的发病原因，因此引起医药学家的高度重视。

1 中医痰瘀理论的形成和发展

痰瘀相关学说源远流长，内容丰富，它始于《黄帝内经》，经汉、隋、唐、宋、元、明、清两千多年，医家对其病因、病理、诊断、治疗以及立法、遣药等各个方面都有阐发。

早在2000多年前，医家对祛痰之中加以治瘀，已有一定认识和经验。如湖南长沙马王堆三号汉墓出土的《五十二病方》记载着半夏、服零(茯苓)、皂荚、虻(贝母)等化痰祛瘀的药物。痰瘀相关学说在《黄帝内经》已初见端倪。如《灵枢·痈疽》中说:“津液和调，变化而赤为血。”虽然没有明确提出“痰瘀同病”，但从有关的论述中，也体现了痰饮与瘀血在病理上的相关性。如《灵枢·百病始生》说:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”说明了津液与血瘀相互影响的病变过程。东汉张仲景《伤寒杂病论》首先提出了“瘀血”“痰饮”病名，并对其临床症状及体征作了详细的描述，且率先将痰瘀兼化之治辨证地运用临床，仲景虽未明确提出“痰瘀同治”一词，然其意己蕴蓄于方中。如瓜萎薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和瓜蒌薤白桂枝汤等。宋金元时期，各家争鸣，对医学的发展起了很大的推动作用，对痰瘀相关学说的发展也是一个方面。如宋·陈无择在《三因极—病证方论》中说:“津液流润，营血之常，失常则为痰涎，咳嗽吐痰，气血已乱矣。”论证了津液营血间的生理病理联系，说明痰水之化生，乃气血逆乱所致。提出痰饮瘀血调气为先的治疗大法。元代朱丹溪在其所著的《丹溪心法》一书中，对痰瘀相关问题进行了临床探讨，首次明确提出了“痰挟瘀血，遂成窠囊”这一科学论断，并极力倡导痰瘀同病，需痰瘀同治才能取效。清代名医叶桂对痰瘀相关学说卓有发挥，将众多疑难、幽深、久耽之疾称为“络病”，首先创立了“久病入络”学说，认为久病入络，须考虑痰瘀互阻之证，在治疗上，将痰瘀同治法广泛地应用于痛证、郁证、痹证、积聚及多种妇科病证。为后世痰瘀相关学说的发展开辟了广阔前景[1－2]。

2 痰瘀与气血津液的相关性

气、血、津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。既是脏腑经络及组织器官生理活动的产物，又是脏腑生理活动的物质基础。生理上，三者之间相互渗透，互相依存，相互转化;病理上又相互影响。因此，明确气血津液之间的生理病理联系，对全面认识痰瘀相关非常重要。“痰瘀相关”学说源于中医学的“津血同源”理论。津液和血液同源于水谷精微，化生于后天脾胃。正如《灵枢·营卫》所云:“此(指中焦)所受气者，泌其津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。可见，津、血都是脾胃消化吸收饮食物中的精华部分，两者同出一源，异名同类。津、血不仅同源于水谷，在运行输布过程中还相辅相成，相互转化。血行脉内，津行脉外，脉外之津液不断渗入脉内，与营气相和，化生血液，成为血液组成部分，脉内的血液也可渗于脉外而化为津液，以濡润脏腑组织和官窍，也可弥补脉外津液的不足，有利于津液的正常输布代谢[3]。气、血、津液在生理上相互维系，在病理上也互相影响。津液代谢失常，则为痰、为饮、为水、为湿;血液循行迟缓和受阻，则为血瘀。痰浊源于津液，瘀血源于血液，是津血不归正化的结果，津液和血液在生理上的同源性，构成了痰瘀相关的必然性。

3 痰瘀形成的病因及机制

痰瘀的形成首先是气机升降紊乱的病理产物。气的病变是产生痰瘀相关的根本。津血运行输布全赖气的推动，古云“气能行津，气能化水”，若气机调畅，则津液输布正常，反之如气滞、气虚推动无力，温煦、固摄失职，则津液运行迟缓，易凝聚、停滞而为痰，气行则血行，气止则血止，故气行正常，则血液运行流畅，反之则血行瘀滞，留而为患。气病既可成痰，又可致瘀，痰瘀是气机升降紊乱的共同病理产物。痰瘀又可因气的病变互相转化。水液代谢障碍形成痰饮滞留体内，痰浊可随气流行，内而脏腑，外而经络，痰性黏滞，阻碍气机，壅塞血脉，气血不畅，由痰致瘀[3]。

痰瘀的形成和五脏六腑功能失调密切相关。脏腑功能失调是痰瘀形成的病理基础。肺主宣发和肃降，推动和调节水液的输布、运行和排泄。若肺宣降失司，则将失其主行水的功能，水道不调，水湿停聚成痰;脾位中焦，在人体水液代谢中起着重要的枢纽作用，脾在运化水谷精微的同时，还把人体所需要的水液吸收并上输给肺，通过肺的宣降布散到全身，同时把机体代谢后的水液转输给肾，经过肾的气化作用形成尿液排出体外。若脾失健运，气虚则气的固摄作用减弱，统摄无权则血逸脉外而成瘀血;肾为人身元阳之根，肾主水液，对津液输布起着主宰作用，肾中阳气的蒸腾气化作用是脾的散精、肺的通调水道、小肠的泌别清浊等作用的动力，推动着津液的输布，若肾阳不足，气化失职，开阖失度，水湿泛滥，痰浊内生;心主血脉，心气推动血液在脉中运行，心气不足，无力推动血液循行，心脉气血运行不畅，则心血瘀阻，处于黏、凝、聚的瘀态;肝主疏泄，是调畅气机，推动血和津液运行的一个重要环节。肝的疏泄功能正常，气机调畅，则气血调和，津液运行通利，痰瘀无所生;若肝失疏泄，肝气郁滞，气滞及血，形成血瘀[3]。

4 痰瘀理论的临床应用

中医把骨关节退行性疾病或类风湿关节炎归属于“痹症”等病证范畴，以内因肝脾肾气血亏虚，风寒湿邪气外袭，痰瘀互结，痹阻经络为主要病因病机。其病变过程中，无论是正虚还是外邪，最终必导致痰浊、瘀血。痰瘀同病，单祛其痰则瘀化，专攻其瘀则痰难消，唯痰瘀兼祛方可奏效，祛痰可助化瘀，化瘀有助于祛痰。痰瘀同病须痰瘀同治，化痰祛瘀。又有“若元气日衰，则水谷津液，无非痰耳，随去随生……故善治痰者，唯能使之不生，方是补天之手。”所以攻痰多配以补益元气，水谷得化，使痰不生。《诸病源候论》指出:“血之在身，随气而行，常无停滞。若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处停积。”《血证论·阴阳水火气血篇》亦云:“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也。”痰、瘀、水是多种内外损伤的病理产物，而又会反过来成为骨伤科疾病发展过程中重要的病理基础。1)骨折疾患:骨折治疗的实践表明[4～8]，早期注重利水药的应用，可以缩短骨折肿胀期，有利于血肿的加快吸收及原始骨痂的形成;中后期的化痰瘀药有利于骨痂的形成与改造，明显缩短骨折损伤的修复时间，减少骨不连、骨坏死、骨质疏松、肌肉萎缩、关节粘连僵直等并发症的发生。2)伤筋疾患:《素问·五藏生成》云:“诸筋者，皆属于节。”颈椎病、腰腿痛等属于伤筋范畴。颈椎病是颈脊柱劳损基础上的退行性改变，但与瘀浊阻滞局部关系密切，活血化痰浊是临床常用的治则之一。腰腿痛是腰部伤筋的主要症状之一。有名的筋伤外用药黑虎丹就是由消痰水、活血通络等药物组成[9]。3)骨质疏松、骨质增生:肾虚血瘀是骨质疏松症的最基本病机，肥胖患者还常兼痰湿阻滞，故补肾活血治疗外，还常辅以苍术、地龙、茯苓、木瓜、牛膝等。骨质增生是劳损基础上的痰瘀阻滞，许多治疗药物如化骨丸、消骨丹等都以化痰浊瘀血药为主[8]。

5 痰瘀理论的现代研究

现代医学从不同的方面进行了痰瘀相关性的研究。

痰瘀与脂质代谢:目前多项研究表明高脂血症、高黏血症是痰瘀病邪的生物化学基础。脂质代谢异常可作为“痰浊”的物质基础，而血液的高黏滞性、血液流变性及血小板功能异常与中医“血瘀”病理呈一致性变化[10～11]。宋剑南[12]曾报道:他们以高血脂症动物模型及高脂蛋白血清培养的内皮细胞为对象，比较了活血化瘀药和健脾化痰药对脂质代谢及主要血瘀指标的影响，结果发现:脂质过氧化作用可能是中医学“痰瘀相关”的中心环节，(内皮)细胞损伤是由痰致瘀的主要病理特征，脂质代谢紊乱的内外因素是痰瘀共同为病的病因所在。

痰瘀与炎症反应:痰瘀与炎症的关系越来越受到关注。韩学杰[13]等从炎症因子C反应蛋白(CRF)、一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子(TNF)含量的动态变化揭示高血压病痰瘀互结证与炎症因子的相关性，结果表明高血压病痰瘀互结证患者炎症因子含量明显增高，经过中药干预，炎症因子浓度含量下降，趋于正常水平。洪永敦[14]等发现急性冠脉综合征(ACS)痰瘀证组的炎症因子水平高于血瘀证组，提示前者的炎症活动可能更为活跃[3]。

痰瘀与细胞凋亡:细胞凋亡是细胞在基因控制下自我消亡的一种生物现象，它调节着机体细胞增殖与更新之间的平衡。研究发现血管平滑肌细胞凋亡紊乱和凋亡小体清除不足是动脉粥样硬化(AS)形成的重要因素，对于AS血管内皮损伤，粥样病灶形成，斑块脱落有较大影响[15]。实验用高脂血清24 h造成内皮细胞凋亡，运用痰瘀同治方保护损伤的内皮细胞，可减少凋亡发生，凋亡比例与高脂血清及中药量呈正相关[16]。以上研究表明痰瘀互结与细胞凋亡具有一定的内在联系[3]。

6 痰瘀理论与淋巴功能的相关性

淋巴系统的基本功能是维持组织间体液平衡，免疫监视和胃肠道脂肪酸吸收，淋巴循环在各种炎性疾病和癌症转移，淋巴水肿中发挥了重要作用。

最近淋巴系统研究进展为研究和理解淋巴调节作用与正常和疾病条件下淋巴系统功能改变提供了基础。近几年，淋巴内皮细胞特异生长因子和区分血管和淋巴管标志蛋白的发现以及对淋巴转运功能体内图像检测技术的进步等，促进了淋巴研究进展。炎性疾病中淋巴研究的进展，给我们治疗炎性疾病提供了新的观点和思路。

现代医学疾病中的急慢性关节炎症、淋巴水肿，肿瘤等，如表现有中医有形之痰或无形之痰的症状、特征及相关脉舌者，均可参考中医痰证理论和方药进行辨证论治。我们观察骨关节炎，类风湿关节炎等慢性关节炎症中，患者多有气血、痰湿瘀阻的病理变化，同时临床标本检测发现炎症局部淋巴组织的增生，局部淋巴结的增大或缩小，文献显示炎症关节的局部有淋巴功能的改变。这为我们将痰瘀和淋巴增生及功能联系起来，提供了联系的桥梁。

王拥军等以中医“痰瘀理论”为指导，利用痰瘀症炎性关节炎模式动物平台，研究了淋巴功能和炎症的相关性，首次设计并应用吲哚菁绿(ICG)近红外(NIR)体内淋巴图像技术检测炎性关节炎小鼠淋巴功能，国际上率先发现在炎症不同阶段淋巴系统具有不同的形态和功能改变，提出并初步证实炎性关节炎中炎症损伤程度与淋巴增生和功能改变有一定的相关性，发现调节淋巴增生和功能可能是治疗炎性关节炎的新靶点，从而使痰瘀的病理演变机制得以阐述。并初步证实了痰瘀与淋巴增生及功能之间的关系。利用痰瘀型转基因小鼠、基因敲除小鼠模型，采用医学图像和分析软件、系统细胞学，分子生物学技术继续研究调节淋巴功能对炎性关节炎的影响，及逐痰化瘀中药对NF－κB信号通路和VEGF－C表达的影响，从而调控淋巴增生和功能，探讨中医“痰瘀理论”与炎症反应和淋巴增生和功能之间的关系，寻找“痰瘀”的本质[17]。

7 展望

中医痰瘀相关理论的形成和发展，极大地丰富了中医药学理论体系的内容，痰浊瘀血致病广泛，且见症复杂，现代医学一些尚无病因治疗或疗效不佳的疾病，也多是临床的疑难杂病重症，多与此有关。但是痰瘀理论临床应用时还缺乏统一和明确的诊断疗效标准，对其研究应从多方面、多层次上阐明痰瘀证的科学本质及有效方药的现代药学作用机制，以期更完善的服务与临床。

[1]于俊生.痰瘀相关学说与临床[M].北京.科学技术文献出版社，1995:23－24.

[2]李辉.中医痰瘀相关学说的理论探讨与临床研究[D].广州:广州中医药大学，2002.

[3]支艳，马建伟，魏汉林.试论中医痰瘀相关理论[J].Clinical Journal of Chinese Medicine，2011，3:58.

[4]李道新.骨折早期化痰利水法应用举隅[J].中国骨伤，1991，4(5):35.

[5]杨六中.活血利水法在损伤初期的应用[J].中国骨伤，1992，5(4):25.

[6]马勇.从活血化瘀到活血利水[J].陕西中医，1988，9(12):549.

[7]石印玉.理伤从痰初探[J].中医骨伤科杂志，1987，3(3):55.

[8]苏友新，钱松涛.痰瘀水相关理论及在骨伤科的应用[J].福建中医学院学报，1999，9(1):20－21.

[9]施杞.中国中医骨伤科.百家方技精华[M].北京:中国中医药出版社，1990:81.

[10]陈可冀，马晓昌.关于传统血瘀证的现代分类[J].中国中西医结合杂志，2000，20(7):487.

[11]宋剑南.从生物化学角度看痰及痰瘀相关[J].中国中西医结合杂志，2000，6(3):40－42.

[12]宋剑南.高血脂症与痰浊关系的实验研究[J].中国中医基础医学杂志，1995:1(8):87.

[13]韩学杰，沈绍功.冠心病心绞痛痰瘀互结证的本质探讨[J].中国中医基础医学杂志，2002，8(10):53－54.

[14]洪永敦，张智琳，李小兵，等.急性冠脉综合症痰瘀证若干炎症因子的临床研究[J].新中医，2007，39(7):18－21.

[15]荆涛.血管平滑肌细胞凋亡与动脉粥样硬化及其中药防治[J].中国动脉硬化杂志，2003，11(3):271－273.

[16]韩学杰，张立石，沈绍功，等.痰瘀同治方对实验性动脉粥样硬化家兔主动脉，心肌及内皮细胞形态学的影响[J].中国动脉硬化杂志，2004，12(5):515－518.

[17]王拥军，周泉，施杞.痰瘀理论与淋巴功能的相关性研究[C].新疆:第九届中国实脸动物科学年会，2010.