骨皮质剥脱术联合锁定接骨板内固定术治疗四肢长骨骨不连

王 陶，王 军，石 波，杨 衡，唐诗添，康 斌，张定伟，刘 刚，李宗原

(绵阳市中心医院，四川绵阳621000)

2010年1月～2013年1月，我们采用骨皮质剥脱术联合锁定接骨板内固定术治疗32例四肢长骨骨不连患者，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例四肢长骨骨不连患者，男18例，女14例;年龄18～67岁，平均37.8岁;病程9～37个月，平均13.5个月。均符合美国食品和药品监督管理局的“骨折至少已经9个月，且已经连续3个月无任何愈合迹象”的诊断标准，并排除感染性骨不连及系统性、代谢性等疾病导致的骨不连。骨不连部位为胫骨15例，股骨9例，肱骨4例，尺骨3例，桡骨1例;临床分型为肥大型11例，营养不良型7例，萎缩型14例;骨折处常规正侧位X线片提示骨折端硬化、髓腔封闭，骨折线清晰、无骨痂相连或有较大间隙。

1.2 治疗方法 均行骨皮质剥脱术联合锁定接骨板内固定术。术前尽可能于手术侧肢体近端使用止血带，手术常规于骨折处入路，沿骨干长轴纵行切开，保护局部重要结构逐层进入达骨折处骨膜，骨膜外及骨膜下均不做分离，切开骨膜，沿骨膜切开线用锋利骨刀与骨面约成60°角将骨皮质剥脱，剥脱骨片深度为2～3 mm(指甲盖大小)、不与骨膜分离，骨皮质剥脱范围为沿骨折处骨周径约一周、向骨折处两端各延伸4～5 cm，原行内固定者待骨皮质剥脱操作结束后再取出内固定物;松解骨折端，去除瘢痕及软组织，显露新鲜骨面，使骨髓腔再通;将骨折端对位对线、行常规锁定接骨板内固定术，骨折端每侧以3～4枚螺钉固定，C形臂X线机透视证实骨折处复位固定良好;对21例营养不良型和萎缩型骨不连者，取自体髂骨块(根据骨折端骨缺损情况决定所取骨块大小)并切成火柴棍大小后植于骨折端周围;将剥脱的的骨皮质连同骨膜原位盖回去，缝合骨膜固定，缝合切口结束手术，记录手术时间及出血量。术后处理:术后1 d开始手术肢体的主动活动，逐渐增加活动幅度和力度;3 d后开始(根据肢体肿胀情况)患肢不负重活动;术后8周X线片显示患肢有连续骨痂时可部分负重活动，12周后有明显连续骨痂生长时开始完全负重活动。

1.3 骨折愈合评价及并发症观察 术后随访，按照下列中华医学会骨折愈合标准判断疗效:①局部无压痛，无纵向扣击痛;②局部无异常活动;③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线;④功能测定:在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg重物达1 min，下肢能连续步行3 min、不少于30步。⑤并发症:观察有无切口感染、血管神经损伤、接骨板松动断裂、骨折复位丢失等并发症及肢体长度、关节功能变化。

2 结果

本组手术时间为2～4 h(平均2.8 h)，出血量为200～500mL(平均370mL)。32例均获得6～26个月(平均11.5个月)随访，均在术后5～8个月(平均6.2个月)达到骨折愈合标准。所有病例均无切口感染、血管神经损伤、接骨板松动断裂、骨折复位丢失等并发症，肢体长度正常。除1例尺骨骨折患者骨愈合后前臂旋转功能部分受限(术前即有前臂骨间膜挛缩、肌肉筋膜粘连及前臂旋转功能受限)外，其余骨不连处骨愈合后相邻关节功能正常。

3 讨论

已经证实，骨折愈合主要与骨折处的血液供应、生物学因素和力学因素有关，其他因素如电磁刺激、超声刺激、化学因子等最终仍是与骨折局部的生物学因素和力学因素的改变有关。目前，还不能人为的控制骨折的愈合过程，但对于骨不愈合行稳定内固定及植骨术是一种有效的治疗方法［1～4］。对于非感染性骨不连，骨折端间隙内主要是肉芽组织及纤维组织，骨折的愈合不能正常进行。治疗目的是让骨折重新愈合。骨皮质剥脱术即是将骨折端两侧的骨皮质连同骨膜予以剥脱，此过程相当于在骨折端的一定范围内形成多个微型骨折，此骨折因为并不将骨干完全打断，不影响骨干的连续性，不在骨折端间造成新的缺损，但是却使骨折处的骨修复愈合机制重新启动。骨皮质剥脱处即新鲜骨折处能产生多种促进骨折愈合的生物因子如骨生长因子、骨原生长因子、软骨原性生长因子、成纤维细胞生长因子等，上述生物因子具有广泛生物学活性，可促进成骨细胞生长、膜内化骨和软骨内化骨，最终促进骨折愈合［5］。

Perren等［6］用骨折块间应变理论解释骨折愈合过程，即组织在承受超过特定大小应变时就会出现组织形成受阻。在骨折愈合早期，超过一定强度的机械刺激会使骨折部位产生微动，从而产生局部的应力—应变，其一旦超过修复组织的耐受能力，就可引起膜内成骨及软骨内成骨受阻，从而在骨折端间形成肉芽及纤维组织，最终出现骨折愈合延迟或骨不愈合。因此，骨折局部力学环境影响骨折愈合。利用锁定接骨板固定有以下优势:无需扩髓，不会破坏骨折端的髓内血供;角有稳定作用［7］，并不依靠接骨板与下面骨面之间的挤压形成的摩擦力来达到稳定，对骨折端处骨及骨外膜血供起保护作用，且可消除不利的螺钉活动;锁定接骨板不用精确预弯，单皮质固定时不用测深、攻丝，可缩短手术时间;在骨质疏松病例仍然能够有效的固定，而骨不连处的骨质常常有疏松。本研究显示，患者均在术后5～8个月(平均6.2个月)达到骨折愈合标准，均无明显并发症，肢体长度及相邻关节功能正常。可能原因:骨皮质剥脱术可启动骨折处的骨愈合修复机制;将骨折端用锁定接骨板进行复位固定则可重建局部稳定的力学环境，使骨折端附近的骨痂逐渐形成连续性的骨痂，从而达到骨性愈合。笔者体会:①骨皮质剥脱术中最好使用止血带，以减少术中出血。②切开骨皮质后在骨膜外及骨膜下均不要做分离，以免影响骨膜血供。③术中使用的骨刀要锋利，否则在操作时不易凿入骨内反而容易将骨膜剥掉。④剥脱骨片不宜太厚，太厚可能进入髓腔或导致骨干骨折。实验［8］证实，在骨皮质剥脱术后骨折断端处的血供不会受到影响，因为骨折端尚有髓内血供，而且剥脱的骨片有血供，其重新包裹骨断端后可迅速使血管重新长入。⑤原有内固定物一般待骨皮质剥脱操作结束后再取出，一是便于骨皮质剥脱操作，二是先取接骨板时进行的显露对局部骨膜血供有破坏。⑥对肥大型骨不连者行骨皮质剥脱术后可不植骨，而对于营养不良型和萎缩型骨不连者行自体骨植骨可促进骨折愈合。⑦骨不连病程较长者，原有的骨折内固定物在应力作用下会出现不同程度的松动或固定失效，均应予以更换。

总之，骨皮质剥脱术联合锁定接骨板内固定术治疗四肢长骨骨不连骨折愈合效果好，且安全性高。

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