改良Miccoli手术与传统甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病对比观察

陈洁清，孟祥朝，孙惠军，张自立，李 琦

(1天津医科大学第三中心临床学院，天津300070;2天津市第三中心医院暨天津市人工细胞重点实验室)

良性甲状腺结节临床常见，手术是治疗的主要方法。传统手术治疗后常遗留颈部瘢痕，美容效果差，尤其是对女性患者［1］。而完全腔镜下甲状腺手术路径远，皮下分离范围大，创伤较大，并且需要注入CO2建立操作空间，微创效果差。2011年5月～2012年9月，我们应用改良 Miccoli手术［2］对良性甲状腺病变进行切除，并与传统甲状腺手术进行比较。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 甲状腺结节患者155例，男40例，女115例;年龄14～73岁。经甲状腺B超、CT等检查，均考虑为良性结节，甲状腺功能均正常，喉镜检查声带均无异常，所有患者颈部均无手术史、放疗史及合并其他严重并发症。结节直径0.9～3.4 cm。根据患者意愿分为改良组75例和对照组80例，两组一般资料具有可比性。

术后病理诊断:结节性甲状腺肿40例，甲状腺腺瘤80例，结节性甲状腺肿合并腺瘤35例。

1.2 手术方法及观察指标 对照组行传统甲状腺手术:患者常规气管插管，全身麻醉，仰卧位，颈部过伸体位，于胸骨切迹上方 2.0 cm，相当于颈横纹处做5～10 cm横弧状切口。逐层切开皮肤、颈阔肌、白线及颈前肌，沿甲状腺外科被膜游离，显露甲状腺。根据术前超声结节位置及术中情况行甲状腺肿物切除，创面较大时，给予放置导尿管引流，从手术切口边缘引出固定，可吸收缝线逐层缝合颈前肌、颈阔肌及皮下组织，皮肤切口采用可吸收线单纯间断皮内缝合。

改良组行改良Miccoli手术:患者取平卧位，气管内插管全麻成功后，置患者于仰卧头后倾颈过伸位，常规消毒铺巾，于胸骨切迹上1.5 cm处做横切口，长1.8～2.0 cm。沿皮肤横纹依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌至颈前肌群表面，切除部分皮下脂肪，切开颈白线，应用固定悬吊拉钩向上牵开颈前肌群，伸入4 mm的腔镜，再分别应用具有负压吸引功能的固定悬吊拉钩、剥离子和超声刀在颈前肌群和甲状腺组织间建立操作空间，依据病变位置凝闭甲状腺血管，分离甲状腺上、下级及外侧缘，游离背侧，游离甲状腺悬韧带使甲状腺侧叶游离，用超声刀沿结节周边的腺体被膜和血管进行凝闭操作。确定切除范围后，在负压吸引器的辅助下逐次分离、止血、切除，完成肿块或腺叶切除，切除标本直接从切口处取出，送病理检查。创面仔细止血后，冲洗手术视野，分层缝合皮下各层，切口同样用可吸收线皮内缝合。详细记录并比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度、住院总费用、术后并发症。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，无中转手术病例。改良组与对照组手术时间分别为(60.20±18.04)、(75.75 ± 28.25)min，术 中 出 血 量 分 别 为(4.80 ±1.25)、(13.00 ±9.83)mL，切口长度分别为(2.0±0.4)、(6.9 ± 1.0)cm，住院时间分别为(5.73 ±1.95)、(6.71 ±2.02)d，住院总费用分别为(8 340.73 ±1 158.23)、(6 688.33 ±1 282.75)元，两组上述指标比较，P均＜0.05。改良组术后出现声音嘶哑3例，随访3个月均好转;皮肤灼伤2例，经理疗后好转。对照组术后出现暂时性声音嘶哑2例，给予地塞米松治疗后好转;切口皮肤灼伤1例，经理疗后好转。两组均未出现呼吸困难及手足抽搐。两组术后并发症发生率分别为7%、4%，两组比较，P ＞0.05。

3 讨论

临床良性甲状腺结节的主要治疗方法是手术，传统甲状腺手术治疗后常遗留颈部瘢痕，美容效果差，尤其是对女性患者。随着医疗技术和器械的发展以及人们对切口美观的要求，微创技术逐渐在外科手术中得到应用，而内镜的使用具有重要意义。1996年美国 Gagner首先把内镜技术引入颈部外科，成功完成了首例内镜甲状旁腺部分切除［3］。1997年意大利 Huscher等［4］在颈部置入 3个套管针充气人工形成操作空间，开创性实施内镜甲状腺手术。内镜甲状腺切除术的手术方式一般分为内镜辅助［4］和完全内镜两大类，前者通过颈前小切口径路，依靠器械悬吊建立腔隙操作，无需充气;后者通过胸壁、腋窝或腋胸径路，依靠CO2维持操作空间。

完全内镜常见路径为胸乳或腋窝路径，由于路径远，皮下分离范围较大，因此有学者认为该术式创伤较大，不应列入微创手术，而应该属于美容手术。改良Miccoli手术操作简单方便，路径短，可避免与CO2有关的并发症，对术者的腔镜外科手术技术要求不高，必要时可延长切口转为传统开放式手术，兼顾了微创和美容，被愈来愈多的医生和患者所接受。对于改良Miccoli手术的适应证，多数学者认为以肿瘤直径3.5 cm或4 cm、甲状腺体积20 mL或30 mL为手术适应证［5～7］。但亦有认为甲状腺囊肿直径5 cm的亦在适应证范围内，因为将囊液吸取后肿块即变小，切除后很容易从切口处取出。而由中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组最新发布的《腔镜甲状腺手术常规》认为腔镜甲状腺手术的适应证为:①甲状腺腺瘤;②甲状腺囊肿;③结节性甲状腺肿(单个或多个，最好直径5 cm);④孤立性的毒性甲状腺结节;⑤低度恶性的甲状腺癌。本组资料中，改良组术前甲状腺B超检查均考虑良性病变，结节直径0.9～3.4 cm，均在腔镜甲状腺手术的适应证内。我们体会，改良Miccoli手术具有以下优点:①手术时间短。与徐荣等［8］报道的手术时间腔镜组与开放组无差异不相符，可能与以下因素有关:a.手术技术熟练，腔镜技术掌握好;b.内镜的内窥作用和放大作用及自带的照明系统使手术野有稳定的光照视野，使术者更快找到病变部位;c.超声刀的引入在改良Miccoli手术中起到重要作用。高频超声刀是一种借高能超声振动使细胞快速崩解和组织失结构固化来实现切凝作用的新型外科刀具，除切割性良好外，其突出的优点是止血效果佳。由于超声刀的凝切功能，使得术者在切除病变的同时能够完成切割、止血和离断血管这三种外科基本操作，不用缝扎残端，节省了很多用于缝合、打结、止血的时间;d.切口明显缩小、不用切断颈前肌群节省了开关切口的时间。②微创性好，出血少。③美容效果好。④应变性强。对于术中出血、冰冻切片报告恶性或其他腔镜下无法完成的手术，中转手术无需另作切口，只需延长原切口即可。

改良Miccoli手术的并发症与传统甲状腺手术的并发症基本相同，有文献［9］报道改良Miccoli手术并发症发生率低于传统开放手术。本研究两组均未出现呼吸困难及手足抽搐，术后并发症发生率差异无统计学意义。改良组出现2例皮肤灼伤，经理疗后好转，与电刀的使用有关。可应用尿管套入电刀刀头、输液贴保护切口四周，避免皮肤灼伤发生。喉返神经、喉上神经损伤及甲状旁腺损伤引起的声音嘶哑、饮水呛咳及低血钙继发的面部口周麻木和手足抽搐是甲状腺手术的严重并发症。改良Miccoli手术由于内镜的内窥作用和放大作用，使手术视野较传统手术放大了数倍，而且自带的照明系统使手术野有稳定的光照视野，使术者能始终在看清楚的条件下操作，同时，腔镜下可获得甲状腺侧面图像，因此喉返神经及甲状旁腺易于分辨，使喉返神经及甲状旁腺的损伤率降低。各文献报道喉返神经损伤发生率不同。Liu等［10］报道的300例完全腔镜甲状腺肿物切除术中出现5例暂时性喉返神经麻痹，并发症发生率为 1.67%;Barczynski等［11］报道 240例改良Miccoli手术后发生8例暂时性喉返神经麻痹，2例发生永久性喉返神经损伤，喉返神经损伤发生率为4.71%;Del Rio等［12］报道100 例改良 Miccoli手术中2例发生暂时性神经麻痹，发生率为2%。这与各术者手术经验、器械设备不同有关，特别是超声刀产生的热量会灼伤神经。王存川等［13］认为，超声刀头和喉返神经、甲状旁腺的安全距离至少在5 mm以上。我们在使用超声刀时功能刀头朝上，不能太深，避免热损伤。对于靠近神经的部位超声刀操作之后应用生理盐水冲洗能起到很好的降温效果。本研究中改良组3例术后出现声音嘶哑，发生率为3%，随诊3个月均好转。

总之，改良Miccoli手术治疗甲状腺良性疾病的效果优于传统甲状腺手术，具有切口小、手术时间短、术中出血少、住院时间短、微创、美容的特点，尤适应于有美观要求的年轻女性患者。

［1］GuoW，ZhangZT.Laparoscopic surgery in the mainland of china［J］.Chin Med J(Engl)，2009，122(19):2226-2228.

［2］Miccoli P，Berti P，Frustaci GL，et al.Video assisted thyroidectomy:indications and results［J］.Langenbecks Arch Surg，2006，391(2):68-71.

［3］Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidecotomy in patients with primary hyperparathyroidism［J］.Br J Surgery，1996，83(2):875.

［4］Huscher CS，Cholidini S，Napolitano C，et al.Endoscopic rightthyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8):877.

［5］Gal l，Solymosi T，Szabo Z，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy:a prospective randomized study［J］.Surg Endosc，2008，22(11):2445-2449.

［6］Hegazy MA，Khater AA，SetitAE，et al.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy for small follicular thyroid nodules［J］.World J Surg，2007，31(9):1743-1750.

［7］Lombardi CP，Raffaelli M，Princi P，et al.video-assisted thyroidectomy:report on the experience of a single center in more than four hundred cases［J］.World J Surg，2006，30(5):794-800.

［8］徐荣，安媛，梁秦龙，等.腔镜辅助微创手术治疗甲状腺良性肿瘤［J］.现代肿瘤医学，2011，19(5):868-869.

［9］Fan Y，Guo B，Guo S，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:experience of 300 cases［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2393-2400.

［10］Liu S，Qiu M，Jiang DZ，et al.The learning curve for endoscopic thyroidectomy:a single surgeon ＇s experience［J］.Surg Endosc，2009，23(8):1802-1806.

［11］Barczynski M，Konturek A，Stopa M，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:WideochirInneTech MaloInwazyjne，2012，7(3):175-180.

［12］ Del Rio P，Sommaruga L，Cataldo S，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:seven-year experience with 240 cases［J］.Eur Surg Res，2008，41(1):33-36.

［13］王存川，吴东波，陈鋆，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究［J］.中国内镜杂志，2003，9(11):50-52.