米索前列醇在近期剖宫产后早孕患者人工流产术中的应用

胡浩梅，顾向应

(1天津医科大学中心妇产科临床学院，天津300100;2天津医科大学总医院)

近期剖宫产后早孕是指剖宫产后1 a内再次妊娠。因剖宫产分娩宫颈未经充分扩张，所以宫颈内口紧［1］;子宫瘢痕与周围组织粘连使子宫解剖位置和形态特征发生变化［2］，且子宫瘢痕愈合仍欠牢固，部分患者仍在哺乳期内，子宫极软。因此，此类患者人工流产手术困难，易发生子宫穿孔、大出血及不全流产等并发症［3～5］;而药物流产也因此时子宫软，收缩欠佳，完全流产率降低，易造成不全流产导致大出血［6］。为寻找更好的终止妊娠方式，减轻患者痛苦，减少手术并发症，我们观察了米索前列醇用于近期剖宫产后早孕患者人工流产术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2013年5月在我院门诊就诊的近期剖宫产后早孕患者200例，年龄20～44岁，孕6～10周，孕次2～6次，产次1～3次;重复剖宫产史56例，哺乳期60例。患者自愿行人工流产术终止妊娠，术前均行妇科、彩超、血常规、心电图等检查除外子宫瘢痕妊娠;无人工流产禁忌证，无使用米索前列醇和丙泊酚禁忌证。将患者分为A、B、C、D 四组，每组各50例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 A组术前6 h禁食水，术前2 h阴道后穹窿放置米索前列醇0.6 mg;手术时取膀胱截石位，常规消毒铺巾。麻醉师经开放的上肢静脉缓慢推注丙泊酚，患者意识消失后即开始手术。B组术前6 h禁食水，术前不用米索前列醇，直接静注丙泊酚后手术。A、B组术中均予心电监护。C组术前2 h阴道后穹窿放置米索前列醇0.6 mg，术中不用丙泊酚直接手术。D组术前、术中不应用任何药物，直接行人工流产手术。

1.2.2 指标观察方法 ①镇痛效果:0级为无痛，安静合作;Ⅰ级为轻度疼痛，可忍受，能合作;Ⅱ级为中度疼痛，难忍受，呻吟不断，合作欠佳;Ⅲ级为重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。②宫颈软化效果:能直接插入7号宫颈扩张器为宫颈充分软化扩张。③手术时间:从开始扩宫至停止吸引的时间;④术中出血:用量杯法计算出血量;⑤人工流产综合征:在人工流产术中，心率降至60次min以下，或心率下降超过术前20次/min，并伴有头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗及胸闷等全身反应3项以上者。或术中血压降至90/60 mmHg以下，并且有3项全身反应者。⑥药物不良反应反应:异丙酚不良反应包括呼吸抑制(血氧饱和度降至90%以下)、恶心呕吐，米索前列醇不良反应包括发热或畏寒、皮肤瘙痒或皮疹、腹泻、恶心呕吐。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组痛程度比较 A、B组疼痛均为0级，C组0级2例、Ⅰ级38例、Ⅱ级7例、Ⅲ级3例，D组分别为0、5、35、10 例，C、D 组比较，P 均 ＜0.05。

2.2 各组宫颈软化情况比较 A组宫颈充分软化扩26例(52%)，B 组2例(4%)，P ＜0.05;C 组充分软化扩25例(50%)，D 组1例(2%)，P ＜0.05。

2.3 各组手术时间及术中出血量比较 A组手术时间(2.36 ±1.02)min、术中出血量(20.52 ±10.23)mL，B 组分别为(3.45 ±0.93)min、(22.23 ±11.12)mL，P 均 ＜ 0.05;C 组手术时间(2.74 ±1.05)min、术中出血量(21.20 ±8.23)mL，B 组分别为(4.45 ± 1.06)min、(23.56 ± 10.12)mL，P 均＜0.05。

2.4 各组人流综合征发生情况比较 A、B组均未发生人流综合征，C组 3例(6%)，D组 9例(18%)，均给予阿托品治疗后缓解。C、D组比较，P＜0.05。

2.5 各组药物不良反应比较 A组发生不良反应11例(22%)，包括一过性轻度呼吸抑制2例，术后恶心5例(呕吐2例)，腹泻2例，置米索后发冷1例，双上肢瘙痒并少量散在皮疹1例。B组4例(8%)，包括轻度呼吸抑制2例，术后恶心2例(均未吐)。轻度呼吸抑制者，予面罩吸氧后血氧迅速恢复至正常;瘙痒及皮疹者，肌注地塞米松及苯海拉明后症状缓解;其余均自行缓解。A组不良反应多于B组，P＜0.05。C组4例(8%)，包括术后轻度腹泻2例、置米索后发热(体温38℃)1例、轻度皮肤瘙痒1例，均未处理自行缓解。D组未用任何药物，故无药物副作用。C、D组比较，P＜0.05。

3 讨论

随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产后1 a内再次妊娠者也再逐年增加［7］。据统计，我院2012年1月～2013年5月近期剖宫产后早孕要求终止妊娠者达280多例，占早孕人工流产数目3%左右。

丙泊酚是一种起效迅速的短效静脉麻醉药，可被迅速代谢和清除，且有无明显蓄积及无成瘾性的特点，是目前无痛人工流产术首选麻醉药物［8］，但丙泊酚无扩张宫颈作用［9］。应用丙泊酚需麻醉师施行监护，少数患者术中血氧下降，有一定麻醉风险［10］。故术前应建立静脉通道，术中严密心电监护，术后需加强看护，花费较高。

米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物［11］。研究表明，其具有诱导宫缩，刺激子宫内源性前列腺素持续增加的作用;阴道局部用药可使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，导致胶原纤维降解，从而促进宫颈软化扩张［12］。但米索前列醇有一定不良反应［13］，故对前列腺素过敏及过敏体质者禁用。

本研究A、B组术前均静注丙泊酚，均无疼痛感、无人流综合征发生。A组出血量少于B组，但无统计学差异。A组52%、B组4%宫颈软化良好，说明阴道应用米索前列醇能明显软化宫颈，扩张宫口。因术前宫口已充分扩张减少了术中扩宫时间，故A组手术时间短于B组。A组比B组药物不良反应明显增多，故医院有麻醉条件且患者无丙泊酚禁忌证，可直接选择无痛人流，术前无需常规阴道放置米索前列醇。如患者宫颈质韧，宫口较紧，扩宫困难，强行扩宫口易发生子宫穿孔。对此类患者可术前阴道放置米索前列醇，可降低手术困难，减少手术并发症。

本研究C、D组均为有痛手术。C组术前阴道后穹窿置米索前列醇后，术中较D组宫颈软化良好。宫颈软化宫口扩张，减少了器械扩张宫颈的疼痛，使患者易于配合手术，缩短了手术时间，降低了人流综合征的发生，减少了子宫损伤风险。本研究显示，与D组比较，C组镇痛效果好、手术时间短、人流综合征发生率低。故对无麻醉条件的基层医院或有丙泊酚禁忌证者，单独术前阴道放置米索前列醇后再行人工流产术是一个很好的选择。另外，对需用米索前列醇者均应无使用该药禁忌，且术前均应告知可能的不良反应，权衡利弊，患者同意后方可使用。

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