二次肾移植术后早期并发溶血性尿毒症综合征1例护理体会

文红春，许晓惠，丁 娟，王凯丽

(南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心肾脏病研究所十七病区，江苏南京，210002)

溶血性尿毒症综合征，简称HUS，属血栓性微血管病(TMA)，是一种严重的移植相关性并发症，病死率极高，主要临床表现为微血管溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰竭，常发生于移植后100～180 d，多数在诊断后3 个月内死亡［1］。本科2013年10月收治了1例二次肾移植术后并发溶血性尿毒症综合征的患者，现将治疗经过和护理体会汇报如下。

1 病例介绍

患者男，31岁，因“二次肾移植术后2月余，维持性血液透析2个月”收治入院。患者于2007年在外院行第1次同种异体亲属肾移植术，术后肌酐降至正常。因移植肾功能不全于2013年8月在外院行第2次同种异体肾移植术，术后移植肾功能未恢复，肌酐无明显下降，尿量每天大约400 mL，开始行血液透析治疗每周1～2次，患者抗排斥治疗方案为:他克莫司6 mg+骁悉1 g+泼尼松片7.5 mg。辅助检查:移植肾各级动脉阻力指数偏高，移植肾达峰时间延迟。血常规:血红细胞70 g/L;血小板计数96×109/L;血生化:肌酐7.04 mg/dL;乳酸脱氢酶942 U/L;尿常规:白细胞1+;隐血3+。入院后完善相关检查，予输血，纠正贫血;继续行血液透析治疗;在局麻下行右侧移植肾活检穿刺术，病理结果考虑为HUS，与他克莫司有关;遂停止用他克莫司抗排斥，增加雷公藤总甙片60 mg，3次/d;因患者考虑为HUS予输注新鲜血浆;行单膜血浆置换3次，患者行左侧内瘘穿刺置管，以低分子肝素为抗凝剂，首剂一般为2000～3000 U，置换过程中持续20～40 U/(kg·h)维持，置换的血流量为80～120 mL/min，置换液均为新鲜冰冻血浆，置换液量为1500～1800 mL，置换时间2～3 h，置换过程顺利，患者无不良反应，尿量增加明显;第2次血浆置换过程中予静滴人血白蛋白25 g提高免疫力;3次血浆置换结束后患者无明显诱因出现左侧第1次移植肾疼痛伴压痛，高热，给予头孢他啶及甲硝唑抗感染，效果欠佳后给予亚胺培南及伏立康唑抗感染，体温下降，疼痛及压痛缓解;患者出现血钾升高，予行CRRT治疗纠正电解质紊乱。经积极治疗以及针对疾病特点进行相关护理后，治疗效果明显，患者尿量每天在1000 mL以上，肌酐降至3.9mg/dL，乳酸脱氢酶310U/L;血红细胞97 g/L，血小板127×109/L，电解质稳定。患者经住院二十余天治疗，病情较前明显好转，病情稳定，给予患者出院，出院后定期门诊随访检测血常规、血生化变化。

2 护理

2.1 病情观察

患者为二次肾移植术后，自身抵抗力比较低，发生感染的可能性较大，加之HUS对移植肾脏的损害严重，所以护理过程中应密切观察患者生命体征及皮肤黏膜有无出血倾向，观察贫血及血小板减少情况。每天准确记录液体出入量，特别是大小便量、水肿严重程度，注意有无电解质紊乱情况。重视患者的不适主诉，观察有无胸闷、气喘等不适症状。

2.2 移植肾活检的护理

肾活检是诊断移植术后并发HUS的最可靠的方法。护士在术前要做好体温、血压的监测，了解患者有无咳嗽、便秘等增加腹压的不适主诉，观察患者血小板、血色素水平、电解质情况以及心理精神状态。因患者术前尿常规存在隐血，所以活检术后除严密观察患者生命体征情况外，应特别观察患者有无隐血加重或出现肉眼血尿，并注意活检侧移植肾区有无压痛、腰背部疼痛及腹痛等情况。告知患者活检术后制动4 h，卧床时间不少于12 h，同时做好患者的生活护理。

2.3 血浆置换的护理

移植相关性微血管病，治疗上可采用血浆置换法［2］。本例患者经肾活检明确诊断后，给予单膜血浆置换。血浆置换的护理主要为以下几方面:①术前护理，向患者及家属做好有关血浆置换的知识宣教，做好心理护理;查阅病历，了解患者的一般情况;查看局部血管通路情况;机器的准备;连接心电监护;查凝血功能，根据凝血功能和临床有无出血等情况决定抗凝剂的应用;②术中护理，在置换过程中严格执行无菌操作，防止穿刺部位感染，提高穿刺成功率，力求一针见血;重视患者主诉;严格观察患者的生命体征、神志以及局部血管有无出血、肿胀，预防管路打折、阻塞、脱机等情况;密切观察机器运转情况，做好报警处理，控制好出入量;③重点做好血浆置换常见并发症的观察与护理，如过敏反应、心血管反应、枸橼酸钠反应、出血［3］;④ 术后护理，治疗结束后常规观察15～20 min，无不适主诉送入病房，观察患者生命体征及不适主诉;观察皮肤黏膜有无出血点、内瘘侧有无渗血和末梢循环情况;血浆置换后因患者免疫球蛋白丢失易发生感染，应减少探视，做好保护性隔离，防止交叉感染，必要时输注人血白蛋白或免疫球蛋白提高免疫力。

2.4 预防感染

血浆置换能清除患者体内的致病抗体，但同时也会清除人体内的免疫球蛋白，导致患者的免疫力低下［4］，再加上患者经历了2次肾移植，自身情况较差，原移植肾也可能导致感染，所以在护理过程中，应严密监测患者体温、血象及淋巴细胞亚群的变化，CT观察肺部有无炎症。注意加强隔离和病房的消毒，告知患者加强自我防护。出现感染时，遵医嘱用药。

2.5 预防出血

HUS有顽固性的血小板减少，患者凝血功能障碍，加上血浆置换过程中凝血因子和血小板丢失、抗凝剂的使用，都可能导致出血反应。因此护理过程中应注意观察患者皮肤、牙龈有无出血，严密监测血常规变化，做好相关健康指导。当患者血小板50×109/L时，应尽量卧床休息，避免磕碰;当血小板低于2×109/L时，应绝对卧床休息［5］。遵医嘱补充新鲜血浆。进行护理操作时，动作要轻柔，行有创穿刺后嘱患者延长按压止血时间在5 min以上。

2.6 用药护理

注意患者免疫抑制剂种类的更改，严格根据医嘱用药，做好药物宣教，观察药物不良反应，定期检查血药浓度。静脉使用抗感染药物时，应注意血管通路的保护，避免在内瘘侧进行穿刺，严禁在内瘘侧留置静脉留置针。用药期间，注意体温的监测，定期查血常规。告知患者加强自我防护，预防感染。

2.7 预防电解质紊乱

肾移植术后HUS，易导致水钠潴留，体内肌酐毒素水平升高，加上治疗过程中行血浆置换易导致患者电解质紊乱，因此要严密观察患者的病情变化，多与患者沟通，重视主诉，一旦发现患者神情淡漠、头晕、四肢无力、手足抽搐等，应通知医生，抽血送检。出现低钾、低钠、低钙时，应及时补充电解质;当出现高钾急症时，应立即予静脉降钾治疗，必要时行血液透析，注意电解质的复查。同时，根据患者病情定期检查电解质水平。

2.8 心理护理

HUS是移植术后比较少见的并发症，加之患者经历了2次肾移植，疾病治疗过程长，产生的经济负担重，因此在治疗护理过程中应针对本病的疾病特点、治疗方案、治疗后的预期效果等对患者做好相关解释，消除患者心理上的担忧，使其以比较好的心态配合治疗与护理。在进行特殊治疗和检查前，也需要对患者做好解释工作，多与患者进行沟通，倾听其主诉，了解其思想动态;必要时允许家属陪护，稳定其情绪，增强其治疗信心。

［1］蒋和玲，周贻振.造血干细胞移植相关性肠道血栓性微血管病的护理［J］.解放军护理杂志，2013，30(9):45.

［2］陆敏，邹万忠，张燕，等.移植相关性血栓性微血病的肾损害［J］.北京大学学报:医学版，2008，40(4):392.

［3］沈正枝.40例血浆置换不良反应原因分析及护理体会［J］.九江学院学报:自然科学版，2013(1):98.

［4］单永梅，崔俊，高春娟，等.双重血浆滤过治疗狼疮性肾炎并发血栓性微血管病患者的护理［J］.解放军护理杂志，2012，29(1B):31.

［5］蒋和玲，周贻振.造血干细胞移植相关性肠道血栓性微血管病的护理［J］.解放军护理杂志，2013，30(9):45.