主动脉球囊反搏术后下肢缺血并发症的预防和护理

范羽飞

(南京医科大学附属南京医院CCU，江苏南京，210006)

主动脉内球囊反搏(IABP)是目前针对心血管疾病临床应用比较广泛而有效的机械性循环辅助装置［1］。随着技术的不断完善与更新，IABP已逐渐成为救治重症心脏病患者的“必备武器”［2］。但是在临床应用过程中，相关并发症也不容忽视，其中下肢缺血是最常见的并发症［3］。国内外文献报道下肢缺血的发生率为3.5% ～10%［4－7］，轻者影响 IABP 使用，重者可导致肢体感染、功能障碍、骨筋膜切开、截肢甚至死亡。现就IABP术后下肢缺血并发症的预防和护理做如下综述。

1 基本原理及临床应用

IABP是通过股动脉穿刺，将球囊反搏导管放置于左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期球囊充气，心脏收缩前球囊放气，以增加冠脉血流，减少心脏射血阻力，降低心肌耗氧量，达到改善心功能的目的［8］。IABP早期主要应用于重症心脏外科手术，20世纪80年代起用于心血管内科患者的治疗［9］，其在急性心肌梗死并发心源性休克或机械并发症、顽固性心衰、药物治疗难以控制的不稳定性心绞痛的治疗方面效果显著［10］，同时也广泛用于难以控制的严重心律失常、血流动力学不稳定的高危经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者及冠状动脉旁路手术和术后低心排综合征患者的治疗中。

2 下肢缺血的原因

2.1 主要原因

IABP导管经股动脉置入对远端肢体的血流灌注有一定的影响，造成下肢缺血的原因有［8，11－16］:导管粗细不适宜，导管过粗、股动脉细小;导管刺激导致血管痉挛、管腔闭塞;气囊导管或鞘管周围血栓形成、血栓脱落或原有粥样硬化斑块阻塞股动脉;下肢活动受限及下肢被动护理欠缺;抗凝不当，低血压;停搏时间超过30 min，留置时间超过1个月等。

2.2 其他原因

2.2.1 患者自身存在的危险因素:高龄≥75岁、女性、肥胖、吸烟、外周血管疾病、糖尿病等［10，13，15－16］。HasanBE 等［16］对 1211 位 使 用IABP的患者进行回顾性研究，得出合并外周血管疾病的患者发生下肢缺血的相关危险系数达到15.32，合并糖尿病的患者发生下肢缺血的相关危险系数为1.6，而同时合并有以上2种疾病的患者发生下肢缺血的相关危险系数为14.78。

2.2.2 穿刺与鞘管原因:导管穿刺处有鞘管也是增加血管并发症的一个相关因素［15］。Hasan BE等［16］研究中还得出使用鞘管置入IABP导管，发生下肢缺血的相关危险系数为2.5;使用鞘管同时合并有糖尿病或外周血管疾病的患者发生下肢缺血的相关危险系数分别为2.22和18.18;而同时合并以上2种疾病且使用鞘管的患者发生下肢缺血的相关危险系数则高达35.12。

3 预防

3.1 有效的抗凝

3.1.1 导管冲洗:IABP中心管腔需使用肝素盐水冲管，但配置方法并不一致，从1～12.5 U/mL均有报道［3，17－18］。在冲管时需使用动脉压力装置需将稀释的肝素盐水置于加压袋内，充气至300 mmHg，以2～3 mL/h的速率持续滴入，每小时再加强冲管1次，以保持管路的通畅。在临床工作中如发现IABP压力线衰减时，应及时回抽中心管腔，再取抗凝冲洗液冲洗中心腔，如压力线已低平，无法从中心腔中抽血，考虑球囊管中心腔有血栓形成堵塞，不宜再强行冲洗，避免潜在栓子进入主动脉的风险［19］。

3.1.2 全身抗凝:下肢血栓形成与肝素用量呈负相关，肝素量减少则发生下肢血栓的风险相应增加［20］。应遵医嘱使用肝素静脉持续输注，保持全身肝素化，密切监测活化全血凝固时间(ACT)，及时调整肝素用量，维持出凝血之间的平衡值。遵医嘱每2～4h监测ACT1次，正常ACT约为130s，应将其调整至正常的2.0～2.5倍，使ACT值保持在 200 ～250 s［18］。

3.2 置管方式与导管选择

预防IABP并发症的最佳方法是避免应用于存在下肢缺血高危因素的患者中，对怀疑有并发症高危因素的病例，行主动脉一髂动脉的血管检查或许有帮助［10］。当高危患者需IABP辅助治疗时，应用无鞘的IABP球囊置入对最大程度降低并发症或许有益。有报道发现导管横断面积在应用外鞘介导时增加了31.7%，当同时存在高脂血症、糖尿病和外鞘介导时，会增加下肢动脉缺血的发生概率［21］。宋铁鹰等［22］通过对比无外鞘介导和保留外鞘2种方法对下肢缺血的影响时发现，保留外鞘患者足背动脉流速(Vmax)和足背动脉阻力指数(RI)明显升高，表明这种方法占据更多的股动脉管径，会增加下肢缺血发生的风险。同时，在行IABP穿刺时应尽量选择在透视或DSA下操作，避免粥样斑块或血栓脱落所致的血管并发症。在导管选择上应更合理和慎重，目前临床上普遍使用的是适合中国人体型7F或8F的鞘管，球囊容积有34 mL和40 mL，球囊充气后的大小占主动脉直径的80% ～90%［10］。因此，对于体型比较小的患者，则需要选择更适合的导管。

3.3 拔管

撤气囊导管前，气囊必须继续工作，避免l:3 IABP工作超过8 h或停搏超过30 min，以防止气囊血栓形成［18］。拔除导管时先按压穿刺点远端，放血2～3 s，以避免导管口形成的血栓被冲入下肢，导致栓塞［14］。拔管后至患者下床活动期间，护士应继续观察足背动脉和下肢循环情况，以评估下肢有无缺血发生。

4 护理

4.1 病情观察

IABP辅助治疗期间应注意倾听患者主诉，观察下肢血运情况，包括对比双下肢皮肤颜色、温度、感觉、肢体活动情况、毛细血管充盈度、对比双下肢周径、注意有无肿胀，关注双侧足背、胫后动脉搏动强弱差异等。国外文献［7］报道下肢缺血经常出现在插管后的早期，故在IABP置管后第1个小时应每15 min监测1次足背动脉，第2个小时每30 min监测1次，以后每2 h监测1次，然后至少每8 h监测1次。国内文献推荐使用IABP机携带的多普勒超声探测足背动脉，了解下肢供血情况，以及早发现和处理下肢缺血事件，预防栓塞发生［14］。如果发现患者下肢出现6P征即疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉障碍、皮温异常，则应考虑下肢缺血并及时通知医生进行处理［3］。如发现患者肢体周径超过正常3 cm时应行静脉彩超，了解下肢静脉血流及有无血栓产生［23］。周云勤等［19］通过设立外周循环观察表，了解末梢循环灌注情况。杜平等［11］通过完善护理记录来提高护士对使用IABP患者下肢循环的关注度，记录内容包括患者年龄、性别、体表面积、是否有高脂血症、吸烟史、糖尿病、高血压、家族心性脏病史、是否存在周围血管疾病、IABP导管型号、球囊容量、导管置入技术、持续使用时间、双下肢足背动脉、颜色、温度等。护士密切进行病情观察，对早期发现下肢缺血并发症十分重要。

4.2 体位护理

采取合适的体位是确保IABP反搏效果的关键之一。为了保证反搏球囊有效充放气，在IABP使用期间，要求术侧肢体制动，保持功能位，不能过度屈膝、屈髋，术肢可用约束带固定于床边，以小枕垫于膝关节下，防止腹股沟过度屈曲。但长时间的制动会增加血栓事件发生，所以应加强被动翻身，注意保持术肢与躯干成直线，侧卧以术侧为主，在改变体位时防止发生管道脱落、打折、移位。关于IABP患者术后床头角度的问题，国内文献观点并不统一，苏庆玲等［8］认为床头抬高不超过 30°;温利方等［3，17－18］认为采取平卧位或半卧位勿超过45°。总之，使用IABP期间床头可适当抬高，以不引起球囊导管打折、保证IABP有效工作、提高患者舒适度为前提。

4.3 改善下肢循环的护理

可每2～4 h进行肢体被动按摩，促进血液循环，注意保暖，适当提高室内温度。约束带松紧适宜，每2 h放松1次，保持肢体末梢血运良好，处于功能位［17］。同时应鼓励患者加强下肢的主动运动，包括未置管肢体的全范围关节运动和置管肢体足踝的“环状”运动。通过踝关节由屈、内翻、伸、外翻组合而成的“环转”运动能增加股静脉血流峰速度69.3%，增加平均速度69.1%，改善下肢循环［24］。此外，有文献报道，使用弹力袜可使血流加快20%，而通过气压治疗(SCD EXPRESS压力系统)间歇对下肢加压，可使血流增加200%［23］。这些方法也被用于IABP患者下肢深静脉血栓的预防。但对下肢动脉栓塞的预防方法，国内文献鲜有报道。

5 小结

Cohen等［25］报告 IABP并发症的发生率为15%，其中11%为严重的并发症，如栓塞、肢体缺血、全身感染及球囊破裂等，其中肢体缺血并发症与护理密切相关。因此，应通过积极有效的护理干预，预防和减少IABP置入患者下肢缺血并发症的发生，确保IABP使用的有效性，这是护理工作的重点所在。

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