从“瘀、湿、浊、毒互结损络”论治子宫内膜异位症初探

张晓峰 王 青 西安市中医医院（西安710001）

△陕西省宝鸡市中医医院（宝鸡721001）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所导致的一种疾病，临床以盆腔子宫内膜异位症最为多见。它不仅是妇科常见病、多发病，更是妇科一大难治性疾病，也是目前妇科领域研究的热点之一。

本病依其临床表现，属于中医之“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴。由于其病理特点是异位灶的周期性出血且留积不散，中医认为即属于“离经之血”，故其病理基础是瘀血这一点已得到公认，而活血化瘀法也就成为治疗本病之根本大法［1］。

近年来有人提出中医对EMT病机认识的三个阶段，即血瘀是其病机关键；血瘀夹虚是其病机认识的深入；痰瘀互结是其病机认识的补充［2］。而针对本病虽属良性却具有增生、浸润、转移及高复发等恶性行为的特征，不少医家对其病因和发病机理展开了更深一步的探索，近年来有个别学者提出其病机特点为 “血瘀蕴毒”、“瘀久化热生毒””［3］等新的观点。

在借鉴上述各家认识和参考新近国内学者倡立的络病学说及浊、毒理论的基础上，笔者通过理性思索并结合临床实践，认为EMT属于络病，瘀、湿、浊、毒互结损络是其病理特征，“伏毒依时而发”是其发病特点。现就此做一初步探讨。

1 瘀、湿、浊、毒的基本概念及其致病特点

1.1 瘀血的概念及其致病特点 瘀血的概念是众所皆知的，在此不予赘述。其致病特点主要为：瘀血致痛、瘀血成癥、瘀血致出血。此外，瘀阻气滞，可致津液敷布失常而水湿继生，所谓“血不利则为水”。

1.2 湿邪的概念及其致病特点 关于湿邪的概念在此亦不复赘述。其致病特点主要为：湿为有形之邪，每易阻滞气机，气滞则血瘀，常可形成“湿瘀互阻”；湿为阴邪，易伤阳气，既可寒化，亦可热化；湿性粘滞，胶着难解，致病多缠绵难愈；湿性下趋，其致病易居阴位。

1.3 浊邪的概念及其致病特点 浊，原意指水不清、浑浊，在此借指气、血、津液运行失常的一种病理状态，尤其是液态之血、津液运行失常，停蓄为瘀血、水湿、痰湿，混淆蕴结，日久化浊酿成浊邪。其致病特点主要为［4］：浊易阻络—浊邪一旦形成，则易深入脏腑、阻滞脉络；浊易酿毒—浊邪害清，蕴积胶着，日久化热，酿成浊毒。

1.4 毒的概念及其致病特点 毒的本义是指毒草，《说文解字》云：“毒，厚也，害人之草。”毒又有内毒、外毒之分，本文主要从内毒方面加以探讨。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”。具体而言，所谓毒邪，一者指脏腑功能和气血运行失常使体内的病理产物不能及时排出，蕴积体内过多则转化为毒邪；二者乃机体生理性物质，由于改变了它所应存在的部位也成为一种毒［5］［6］。

毒邪致病多夹瘀夹湿（痰）［7］。毒邪多由瘀、湿（痰）、浊等病理产物转化而来、酝酿而成，其致病亦多附着、裹挟瘀、湿（痰）、浊邪，表现为［8］：损络性—络脉网络是机体最重要的运毒、排毒管道，是机体发挥整体排毒最重要的功能结构载体。毒邪壅积于络，则损害络体、毒害气血，导致病情深痼，形成顽症，难以逆转；损正性—由于毒邪损伤脏腑经络，败坏形体组织，必然耗伤正气，形成正气愈虚、邪气愈盛、正虚邪实的病理状态，导使病情逐步恶化，更加缠绵难愈。

2 结合现代医学认识瘀、湿、浊、毒

2.1 关于瘀血 在血瘀证的现代研究中，实验室依据主要包括微循环及血流动力学障碍，血液流变学异常，血液凝固性增高或纤溶活性降低，血小板聚集性增高或释放功能亢进以及病理切片示有瘀血表现等方面。有研究显示［9］，EMT患者存在血液高粘滞综合征及甲皱微循环的异常改变，在巧克力囊肿、子宫腺肌瘤和痛性结节等病变组织的间质中含有红细胞，乃为离经之血即“瘀血”。

2.2 关于湿邪 有人指出，EMT之卵巢内膜囊肿，其内容物多呈粘稠糊状，异位结节周围充血、水肿、粘连，病理切片示内膜腺体、腺腔中含有黏液，此即所谓离源之津液，亦即湿浊［10］。另外，有学者［11］认为内膜间质细胞表面脱落的细胞黏附因子－1（ICAM－1）在异位内膜种植初期，在异位病灶逃避免疫监视中起重要作用。ICAM－1可介导细胞间的移动，对异位内膜选择性定位具有促进作用，参与异位内膜细胞与基质的附着，是异位内膜存活、分裂、增殖所必需的条件。ICAM－1还具有延迟表达和持续长久的特点，且能使炎症细胞之间及其与周围组织胞外基质和基底膜之间发生黏附作用，这些恰好与湿邪的致病特点相吻合。

2.3 关于浊邪 瘀血及水湿蓄积日久便可化浊，形成瘀浊、湿浊，因此瘀、湿、浊相互混杂，难以截然区分。但若进一步探究，浊邪环境与EMT腹腔液微环境更为类似。腹腔液与盆腔脏器及EMT病灶直接接触，为EMT病灶生长的内环境，同时也是卵巢、输卵管功能活动的环境。许多研究结果表明［12］，EMT患者腹腔液中巨噬细胞含量增多、活性增强且其释放的活性物质增多，可导致不孕；若前列腺素水平异常增高则引起痛经。这与浊邪阻滞、浊毒壅塞具有相似性。

2.4 关于毒邪 现有的研究主要是把“毒”等同于某种物质，如把毒性氧自由基、兴奋性神经毒、微生物毒素、凝血及纤溶产物、微小血栓、血中脂质、自身凋亡细胞、炎性介质和血管活性物质过度释放等看成是中医的“毒邪”［7］。我们认为毒邪不仅与EMT产生的腹腔液环境相关，它更可“毒害”和败坏盆腔组织、器官之形质，使其丧失功能、难以恢复，这也是EMT难以治愈之关键所在。

3 EMT其病位在络，本质属于络病

3.1 络脉的基本概念和生理功能 络脉是由经脉支横别出的分支，正如 《灵枢·脉度》所言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络。”络脉从经脉分出后，形成由别络至孙络分支组成的网络系统，孙络为络脉系统的最小单位。络脉不像十二经脉那样有着明确的循行路线和起始部位，而是纵横交错连成网片状。由经脉别出的络脉循行于体表部位的是浮络、阳络，循行于体内的是阴络。

近年来不少学者在《黄帝内经》创建的经络学说的基础上，将“经”和“脉”之概念渐行分离，形成以运行经气为主的经气环流系统和运行血液为主的心脉血液循环系统学说［13］，并把络脉分为运行经气之气络和运行血液之脉络，因而认为络脉的主要生理功能就是运行经气和运行血液。

3.2 络脉的病理机制和病机特点 近几年来，又有学者对络脉理论进行了专门、深入的研究，创建了内容丰富、体系完整的新的络病学说［14］。其总结络脉的病理机制主要有络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣等八个方面，而其病机特点则表现为如下三端：①易滞易瘀：随着络脉分支层次的增多，络体愈加细窄迂曲，络中气血的运行渐趋缓慢，因此邪客络脉，影响络中气血的输布环流，易致络脉瘀凝阻滞。②易入难出：阴络随其循行部位成为所在脏腑结构及其功能的有机组成部分，而病邪由经入络，偏聚某一脏腑之络，使络脉郁滞，久则气滞血瘀痰结、湿阻浊蕴化毒，病邪盘踞脏腑，混处络道，沉伏难出，深痼难解。③易积成形：有形之邪留蓄络脉且沉伏难出，必然结聚成形而为癥积，正如《素问·举痛论》所说：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血涩不得注于大经，血气稽留不得行，故宿息而成积也。”

3.3 EMT是络病，其病位在络 EMT最主要和最突出的症状就是痛经，而关于痛经的病因病机，早在《诸病源候论》中就有“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”等论述，即认为病位在于胞络。而针对EMT所致痛经的特点以及卵巢巧克力囊肿、子宫腺肌瘤、痛性结节、盆腔粘连、不孕症等临床表现，再结合其整体病情的渐进性、复杂性、顽固性、难治性和高复发性，笔者认为其病理特点符合络脉病变的病理机制和病机特点，亦即EMT属于络病，其病位即在于胞宫、冲任之络脉。

4 EMT之病理实质和发病特点

4.1 瘀、湿、浊、毒互结损络是EMT之病理实质瘀、湿、浊、毒作为导致EMT的病邪既是一个渐进渐变的过程，又可相互混杂、兼夹胶结为患。

瘀、湿、浊、毒互结，络脉阻滞，引起痛经。瘀血、湿浊为有形之邪，常可阻遏气机，涩滞、壅塞络道，使络脉不通，“不通则痛”而产生疼痛；瘀、湿、浊、毒损伤络脉，加之行经之际胞宫冲任之气血冲击、激荡受损之络脉，使络脉绌急，进一步加重痛经。

瘀、湿、浊、毒互结，渐积形成癥积。《灵枢·百病始生》有云：“汁沫与血相搏，则合并凝聚不得散而积成，或著孙脉，或著络脉。”《素问·调经论》亦云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”瘀、湿、浊、毒互结阻络可互为因果、恶性循环，日久络息成积形成卵巢巧克力囊肿、子宫腺肌瘤、痛性结节等癥积。

瘀、湿、浊、毒结滞并损伤胞络，导致不孕。瘀、湿、浊、毒兼夹为患，不仅可阻滞胞络、胞脉，更可败坏脏腑、形体，损伤并影响胞宫、冲任功能，使两精不能和合，胞宫难以摄精成孕、构精成胎从而造成不孕。

4.2 伏毒随月经周期依时而发是EMT之发病特点 EMT之瘀血主要为离经之血；而瘀、湿、浊、毒互结阻于络脉结成窠囊，犹蜂蚁之藏匿于巢穴之中，莲子之嵌于莲蓬之内，深伏潜藏于胞宫、冲任之间。如此留伏之邪，不仅难以在行经之际随经血排泄而出，反而一方面因全身气血聚于胞宫、冲任，大量气血输注于胞脉，络脉气血亦随之充盈，却因络脉有宿息瘀滞，便进一步阻碍了络脉气血的运行；另一方面，胞宫冲任之气血冲击、激荡塞滞之络脉，激发和引动了上述留伏之邪，使络脉绌急、拘挛，加之络脉易入难出，更使邪无出路，加重了络脉之壅阻。在临床上便表现为进行性加重的痛经和周期性、渐进性增大的癥瘕。这种伏邪不解且周期性、规律性随经期而发作和加重的发病特点，可称为伏毒依时而发。

5 治疗EMT 的新思路

5.1 据理立法 祛瘀通络、解毒化浊、消癥散结EMT病机复杂，瘀、湿、浊、毒互结并深伏于下焦胞络之间，难以剿伐，且因毒损络脉，损伤正气，正虚无力祛邪，致使病情不断发展，形成恶性循环。故其为病缠绵难愈，易于复发，治疗十分棘手。

张志聪在《侣山堂类辨》中指出：“凡病当先却其邪，调其血气，顺其所逆，通其所稽，阴阳和平而正气自复。”叶天士在《临证指南医案》中更明确提出：“邪与气血混成一所，其化为败瘀凝痰，混处经络。汗、吐、下无能分其邪，故圣人另开手眼，以搜剔络中混处之邪”，“辄仗蠕动之物，松透病根。”根据对EMT的上述病机和发病特点的认识，参照络病大家叶天士的精辟论述，针对EMT便应拟以丝丝入扣的治法，务求祛瘀导滞、除湿化浊、通络剔邪、解毒定痛、消癥散结数端兼顾，祛邪与扶正并举，以期阻止病情发展，达到治疗目的。

5.2 依法组方 自拟祛瘀解毒消癥汤。笔者遵从上述治法，临证自拟祛瘀解毒消癥汤对EMT加以治疗。该方由血竭、制乳香、制没药、䗪虫、蜈蚣、红藤、白花蛇舌草、山慈姑、薏苡仁、生黄芪、荔枝核、炙甘草等组成。全方重点凸显散瘀定痛、解毒化浊、搜络剔邪和消癥散结，以祛瘀解毒、清热解毒、除湿化浊解毒、虫类搜络解毒以及益气扶正托毒、甘缓解毒等全方位、多层次化解和蠲除邪毒，俾邪去正复，疾病向愈。经过近几年来的临床初步观察和总结，获得了较理想的疗效［15］。

6 结语笔者认为，近年来中医、中西医结合妇科领域对EMT的理论认识在不断深化，临床疗效也在逐步提高，但就整体而言我们对EMT这一难治性疾病的研究尚未取得突破性进展。究其原因，主要是我们对EMT的病理机制和发病特点缺乏准确而深刻的认识。鉴此，笔者以瘀、湿、浊、毒互结损络立论，对子宫内膜异位症的病理实质进行了初步探讨，并据此立法组方加以治疗。限于水平，本文仅作引玉之砖，祈望诸同道指正。

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