杨承慧 南京市妇幼保健院中医科(南京 210004)
流产是一种妊娠常见并发症,现代医学已认可其发生与自身抗体有关,如抗子宫内膜抗体(EMAb)、抗心磷脂抗体(ACA)、抗精子抗体(AsAb)、抗卵巢抗体(AovAb)等。近年来研究发现20%流产与抗磷脂抗体有关[1]。传统治疗方法上用小剂量强的松、阿司匹林治疗[2],但激素对胎儿有不确定影响,特别是孕12周内,而且在抗体滴度较高时效果欠佳[3]。中国当前现状下,由于孕妇对西药认识的局限,往往不愿配合用药,有效的中医药疗法能为治疗本病提供一种有效且易于推广的方法,以达到降低妊娠并发症发生率,改善妊娠结局的目的,值得探索。目前临床观察采用补肾活血清热法治疗妊娠期抗心磷脂抗体阳性患者疗效明显。现总结如下:
临床资料 治疗组:在本院住院或门诊诊断为妊娠28周前先兆流产且检验抗心磷脂抗体阳性者26例。年龄24~45岁,平均年龄31.15岁。
对照组:在本院住院或门诊诊断为妊娠28周前先兆流产且检验抗心磷脂抗体阳性者10例。年龄21~40岁,平均年龄28.6岁。采用c2检验,两组无显著性差异,具有可比性。
诊断依据 先兆流产诊断标准:参照人民卫生出版社《妇产科学》(第五版),妊娠28周前,出现阴道流血或阵发性下腹痛或腰背痛,妇科检查宫颈口未开,胎膜未破,妊娠产物未排出,子宫大小与停经周数相符,妊娠有希望继续[4]。
抗心磷脂抗体阳性检验标准 抗心磷脂抗体ELISA法检测试剂盒检测(德国欧蒙医学实验诊断公司生产)。正常范围上限为12RU/mL,实验结果小于12RU/mL为阴性,大于或等于12RU/mL为阳性。
治疗方法 治疗组予补肾活血清热法治疗(拟方:续断、杜仲、炒白术、丹参、黄芩、蒲公英各10g,党参15g,苎麻根、墨旱莲各20g,炙甘草3g),予中药汤剂1剂/d口服,服药7剂为1个疗程,至少持续治疗2个疗程。对照组采用常规保胎治疗:黄体酮20~40mg肌注1次/d,治疗持续1周以上。
疗效标准 有效:经治疗心磷脂抗体下降且先兆流产症状消失或好转,妊娠继续;无效:经治疗心磷脂抗体未下降,先兆流产症状未好转或流产。
治疗结果 服药后治疗组有效24例,无效2例,总有效率为92.3%。对照组有效5例,无效5例,总有效率为50%。经χ2检验,P<0.05,两组治疗效果有显著差异,治疗组疗效明显优于对照组。
讨 论 流产是一种妊娠常见并发症,原因复杂,除与染色体异常、生殖器解剖因素、内分泌因素、生殖器感染、妇科器质性病变、外界不良因素有关外,免疫因素也是重要原因之一。随着生殖免疫学科的发展,自然流产的免疫因素不断被证实,相当部分流产是免疫排斥的一种形式,是母胎间免疫平衡遭到破坏,胎儿同种移植失败的结果。抗磷脂抗体被认为是造成栓塞,引起流产的最常见的获得性危险因素及可致病因,与流产密切相关的自身抗体最常见的是抗心磷脂抗体。
抗心磷脂抗体与流产关系密切。目前已知抗心磷脂抗体可能通过以下途径导致流产发生[5]:①作用于血管内皮磷脂,抑制花生四烯酸的释放及前列腺素产生,促进血管收缩及血小板聚集。②与血小板磷脂结合,诱导血小板激活、聚集、破坏并释放出血栓环素,导致血管内血栓形成。③通过干扰血栓调节素(throm-bomodulin)阻止蛋白质C的激活,还能抑制纤溶酶原和蛋白质S的活化。④与β2-GP-1结合抑制β2-GP-1的抗凝血活性。其主要的病理改变为内皮损伤、血小板聚集、高凝状态,最后导致血管内血栓形成。对于抗心磷脂抗体致流产的机制,多数学者倾向于前列环素学说。此外还可通过抑制滋养细胞向合体滋养细胞转化,使胎盘HCG合成和分泌减少,抑制滋养细胞增殖,减弱滋养细胞的侵蚀能力,导致流产及胚胎移植失败[6]。Di Simone等[7]也指出,抗磷脂抗体对滋养细胞发育能力的影响可能解释其导致流产的原因。目前国内多采用的小剂量肠溶阿司匹林治疗,由于孕妇和家属对阿司匹林等西药认识的局限,临床往往不能很好地配合用药,甚至拒绝用药。所以对心磷脂抗体阳性引起的先兆流产治疗,西医尚缺乏安全有效的方法。相对西药在心磷脂抗体阳性先兆流产治疗上的局限性,中药有安全性高、全面调节的优势。中医学立足于整体和辨证的思维模式,从宏观的角度来调整人体的阴阳平衡,众多临床资料表明,在调节人体的免疫功能方面,中医药具有广阔的研究前景。
近年来我科应用补肾活血清热法在临床针对非妊娠期抗心磷脂抗体阳性病例进行治疗的观察,拟方消抗合剂,2003年立项江苏省中医药管理局课题《消抗合剂治疗抗磷脂抗体阳性致反复流产的临床与实验研究》,研究表明消抗合剂对临床抗心磷脂抗体阳性的患者转阴率明显,对妊娠结局有良好的影响,同时用药安全,副作用较小,可长期服用。也证实补肾活血清热法治疗抗心磷脂抗体阳性所致流产具有进一步研究的可行性。通过临床观察发现,补肾活血清热法治疗妊娠期心磷脂抗体阳性患者疗效显著,易于推广,且患者依从性较高。
中医学认为肾为先天之本,“肾主生殖”,生殖器官的发育及生殖能力,均有赖肾气充实。中医对于胎漏、胎动不安、堕胎常以补肾、养血、清热为治则。我们认为肾虚冲任不固,不能摄血养胎是其主要原因;其次是气血虚弱,不能滋养胎元,不利胎儿发育;血热亦可引起滑胎。肾虚是本,肾阳不足或阴虚生热致血滞下行,瘀血阻络,胎失所养,为标。抗心磷脂抗体阳性的流产患者,其发病因虚因热者居多,其虚多为肾气虚,其热多为血热、湿热。元代朱丹溪曾谓“思胎堕于内热而虚者为多。曰热曰虚,当分轻重,盖孕至三月,上属相火,所以易堕。不然,黄芩、熟艾、阿胶何为安胎妙药耶。”其热多因“妇人有妊则碍脾,运化迟而生湿,湿生热”(《女科经论》引方约之言),同时由于孕后血聚萌胎,肝失所用,肝木抑而不达,肝无所藏,若有情致不舒,或如动怒,则相火易动。肾虚火动,而至胎漏下血,或至堕胎。因此,我们在治疗中采用补肾清热之法,同时,结合本病的病理机制:以血栓形成为主,故佐以活血化瘀之品,妊娠期活血化瘀药本为禁用,此处用之,亦取之“有故无损”之意。采用补肾活血清热方治疗ACA阳性先兆流产取得理想效果。方中续断、杜仲补肝肾,固冲任。续断又味兼苦辛,有行血脉之效,现代药理发现续断含有大量维生素E,可以促进子宫及胚胎发育。杜仲味甘,微辛,有增强机体免疫力及镇静镇痛作用,能抑制子宫收缩,缓解先兆流产患者紧张情绪。党参“力能补脾养胃,润肺生津,健运中气,本与人参不甚相远。其尤可贵者:则健脾而不燥;滋胃阴而不湿,润肺而不犯寒凉,养血而不偏滋腻,鼓舞清阳,振动中气而无刚燥之弊”(《本草正义》)。药理研究表明党参含有皂甙,微量生物碱,糖类,维生素B1、B2,多种人体必需无机元素和氨基酸等,能增强机体免疫力及扩张血管。白术“能补五脏之母气”(《医方考》),现代发现其含挥发油,油中主要成分为苍术酮,白术内酯A、B及糖类等,有强壮、抗血凝作用。党参、白术合用健脾益胃,健运中气,以后天养先天,强化安胎作用。丹参活血化瘀,“一味丹参功同四物”,有抗凝、促进纤溶,抑制血小板聚集,抑制血栓形成的作用,能扩张血管、增加循环流量、改善循环,能提高机体的耐缺氧能力,还有增强免疫的作用。黄芩可清气热,又可安胎,为“安胎之圣药”。中药现代研究表明:黄芩中的主要成分黄芩甙和黄芩素均有抑制过敏及变态反应的作用,其还能扩张微血管的,加快血流速度,且具有较广的抗菌谱,对病毒及多种致病真菌有抑制作用,还有镇静作用。丹参和黄芩合用以达到改善子宫胎盘血液循环,促进蜕膜发育,抑制母体对胚胎的排斥之效。方中苎麻根清热安胎。蒲公英清热凉血。墨旱莲补肝肾之阴,填精血,使肾精充足,为精血准备物质基础。药理学发现墨旱莲还有增强免疫和对抗变态反应性病变的作用。炙甘草调合诸药。诸药合用,全方共奏补肾活血清热之效。临床观察表明:此补肾活血清热方可以达到调节机体免疫,使ACA下降甚至转阴,降低妊娠并发症发生机率,改善妊娠结局的临床效果。补肾活血清热法治疗抗心磷脂抗体阳性先兆流产具有确实的临床疗效,比之于西药在本病治疗上的局限性,采用中医中药治疗在临床上有很大的应用前景和推广条件,中药治疗具有安全、全面调节的优势,有进一步研究价值。
[1]褚红女,黄荷凤.肝素在产科中的应用[J].中华妇产科杂志,2003,38(3):252.
[2]陆丽华,罗米敏,戴钟英,等.抗心磷脂抗体与流产[J].实用妇产科杂志,1999,15(5):275.
[3]单丽娟.肝素联合阿司匹林治疗抗磷脂抗体引起的复发性流产[J].吉林医学,2012,33(4):757-758.
[4]乐 杰.妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:126.
[5]林其德,肖云山.抗磷脂综合征与病理妊娠[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5):264-266.
[6]鲁 爽,马 旭.抗磷脂抗体与反复流产[J].中国计划生育学杂志,2006,15(5):317.
[7]Di SinoneN,MeroniPL,de PapaN,eta.l Antiphos-pholipid antibodies affect trophoblast gonadotropin secretion and invasiveness by binding directly and through adhered beta2-glycoprotein I[J].Arthritis Rheum,2000,43(1):140-150.