女性围绝经期健康大讲堂（之二十六）

文 颜嘉楣

女性更年期常见疾病之二——宫颈癌（下）

宫颈癌的鉴别诊断

宫颈刮片细胞学检查：这是宫颈癌筛查的主要方法，在宫颈转化区取材。

宫颈碘试验：正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区缺乏糖原，可能有病变，在该区取材活检可提高诊断率。

阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS 分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区进行宫颈活组织检查。

宫颈和宫颈管活组织检查：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

根据病史、症状、妇科检查和/或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。应注意与有类似临床症状或体征的各种宫颈病变区分，包括宫颈良性病变、宫颈良性肿瘤、宫颈恶性肿瘤。其中，宫颈良性病变又包括宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等；宫颈良性肿瘤包括宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等；宫颈恶性肿瘤包括原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。

宫颈癌的治疗

宫颈癌一旦诊断，就应拟定最恰当的综合治疗方案，治疗的原则是既要提高患者的生存率，又要改善其生存质量。治疗效果取决于治疗的早晚：早期治疗常可根治；如治疗较晚，特别是已经发生广泛转移后，治疗效果会很差。

手术治疗

宫颈癌手术切除原则上限于早期患者，即原位癌、Ⅰ期及Ⅱa 期患者，高于Ⅱa 期者手术治疗的效果并不佳。手术范围则根据具体情况如病灶深浅、大小、临床分期及病理类型、细胞分化等决定，施行以下不同手术方式。手术要求彻底、安全、严格掌握适应症、防止并发症。常用术式有：宫颈锥形切除术；扩大的筋膜外全子宫切除术；次广泛全子宫切除术；广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术等。手术开腹时可以进一步估计癌瘤侵犯的范围，故可以较彻底地切除局部癌瘤，防止复发；年轻病人还可以选择性地保留卵巢组织；手术治愈率高，且手术技术不断提高，并发症较少。

手术适应症：身体情况良好，无严重脏器疾患；盆腔有炎症疾患，或伴有诊断不明的肿块者；黏液腺癌对放射治疗不敏感者。

手术并发症：手术并发症有术中出血、术后盆腔感染、淋巴囊肿、潴潞留、泌尿系统感染及输尿管阴道瘘等。近年来，由于手术方法和麻醉技术的改进，预防性抗生素的应用，以及术后采用腹膜外负压引流等措施，并发症的发生率已显著减少。

放射治疗

宫颈癌对放射属中度敏感，适用于原位癌和全部子宫颈浸润癌的治疗，尤其适用于Ib 期子宫颈灶大于3cm 或IIIV 期的患者。放射治疗为宫颈癌的首选疗法，可应用于各期宫颈癌，放射范围包括子宫颈及受累的阴道、子宫体、宫旁组织及盆腔淋巴结。一般采用内外照射结合的方法，内照射主要针对宫颈原发灶及其邻近部位，包括子宫体、阴道上部及其邻近的宫旁组织(“A”)点。外照射则主要针对盆腔淋巴结分布的区域(“B”)点。内放射源采用腔内镭(Ra)或137 铯(137Cs)，主要针对宫颈原发病灶。外放射源采用60 钴(60Co)，主要针对原发病灶以外的转移灶，包括盆腔淋巴结引流区，剂量一般为60Gy。目前对早期宫颈癌多主张先行内照射。而对晚期癌，特别是局部瘤体巨大，出血活跃，或伴感染者则以先行外照射为宜。

化学治疗

目前，放射治疗和手术治疗仍为宫颈癌的首选疗法，疗效肯定；而到目前为止子宫颈癌对大多数抗癌药物不敏感，抗癌化学药物治疗缓解率低，化疗的有效率不超过15%，且不能单独使用而达到治愈目的。但是宫颈癌晚期病人，癌瘤已发生转移，或重要器官已广泛受累及时，手术治疗及放射治疗难以奏效。此时，从全身发挥治疗作用的意义上看，化学药物治疗就具有放射治疗和手术治疗所不能比拟的优点。此外，化学药物治疗还可与手术或放疗联合使用，达到扩大手术适应症，防止转移，促进放射治疗的敏感性及提高疗效的作用。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。

中医疗法

中医药对于宫颈癌有较好的作用，尤其对早期宫颈癌，以中药局部外用为主和辨证施治内服中药为辅进行治疗。即使是晚期宫颈癌亦可应用中医辨证论治进行治疗，采取扶正与祛邪、攻与补、治标与治本相结合等措施，使宫颈癌患者的癌灶得到控制、癌肿缩小、症状减轻、生存期延长、治愈率提高乃至根治康复。中医药疗法亦可配合放化疗，减轻放化疗的毒副反应，且可对放化疗起增敏作用从而顺利完成治疗，提高治愈率和生存率。近10 年来的很多临床与实验研究显示，中医药对防治宫颈癌有良好的作用。

宫颈癌在中医临床中多属于“崩漏”、“五色带”等范畴。中医学认为本病和冲任有关。崩漏、带下是冲任虚损，督脉失司，致使带脉有病；或外受湿热，毒邪凝聚，阻塞胞络；或肝气郁结，疏泄失调，气血凝带，淤血蕴结；或脾虚生湿，湿郁化热，久遏成毒，湿毒下注，遂成带下。此病以七情所伤，肝郁气滞，冲任损伤，肝、脾、肾诸脏虚损为内因，外受湿热淤毒积滞所致。

中医对宫颈癌患者有几种辨证分型。气滞血瘀型：[症状]神疲乏力，面色无华，形体消瘦，肌肤甲错，腹部包块，坚硬固定，腹胀腹痛，二便不畅，尿少色黄。[治法]行气活血，软坚散结。痰湿凝聚型：[症状]腹胀胃满，时有恶心，面虚浮肿，身倦无力。脉滑，舌质暗淡，苔白腻。[治法]健脾利湿，化痰软坚。湿热郁毒型：[症状]由于情志抑郁，郁而化火，火热挟血蕴结而生瘤疾，患者一般表现为病态困倦，腹胀有块，口干苦不欲饮，大便干燥，尿黄灼热，阴道不规则出血。脉弦滑或滑数，舌质暗。[治法]清热利湿，解毒散结。气血亏虚型：[症状]脏腑气血之瘀滞，为致发肿瘤之病源。患者多表现为消瘦困倦，面色苍淡，心悸气短，体力不支，动则汗出，口干不多饮。脉沉细弱，虚大无根，舌质暗红。[治法]补气养血，滋补肝肾。

治疗总结

治疗宫颈癌，中西并济，各有所长。西医以手术与放疗为主，辅以化学药物治疗。一般而言，放疗可适用于各期患者；Ⅰb 至Ⅱa 期的手术疗效与放疗相近；宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，应采取手术切除加放疗综合治疗。辅助的新兴方法有冷冻法、激光法、电凝法等，但这些方法都是局部损伤性疗法，有各自的适应症及多发的毒副作用：传统的手术切除治疗仅适用于Ⅱa 期以前的病例；冷冻法仅适合病灶小、CIN 级别低的病例；激光治疗后易复发；利用电凝法治疗后有残存癌灶、术后继发性出血、疼痛明显等缺点；化疗多用于晚期姑息性治疗；放疗疗效尚满意但反应较大，特别是对直肠的后期反应，引起便血不止、贫血、虚弱、精神萎靡以致丧失工作能力。治疗宫颈癌早期一般以手术治疗为主，中晚期采用放射治疗或放射与手术相结合的综合治疗为主，可配合化疗及中医药治疗。

中医药对宫颈癌的治疗，特别是对早期宫颈癌的治疗，以及中晚期配合手术及放化疗都有较好的效果。中药与化疗方法治疗宫颈癌是全身性治疗方法，能弥补局部性方法的不足，中药的优势在于远期疗效较好，化疗的优势在于近期疗效较好，两种方法在宫颈癌临床治疗中经常联合使用。而且中药治疗适应症广泛，毒副作用小，可以与很多方法联合，适用于各期宫颈癌，身体状况较差不宜进行局部损伤性治疗的患者也可单独使用。

宫颈癌的预防

一是普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。推迟性生活的开始年龄，减少生育次数，均可降低宫颈癌的发病机会。

二是注意性卫生和经期卫生。适当节制性生活，月经期和产褥期不宜性交，注意双方生殖器官的清洁卫生，性交时最好配戴安全套，杜绝多个性伴侣。男方有包茎或包皮过长者，应注意局部清洗，最好做包皮环切手术。

三是积极预防并治疗宫颈糜烂和慢性子宫颈炎等症。分娩时注意避免宫颈裂伤，如有裂伤，应及时修补；保持外阴清洁；如没有感染，不要滥用冲洗液，以免破坏阴道天然防护屏障；做好避孕节育，免受流产刮宫的痛苦和创伤；定期进行妇科检查；保持精神愉快，增强抗病能力。

四是重视定期普查，特别是宫颈癌高危人群，包括性生活过早、过多，及生育过早、过多、过密的妇女，有滥交，多个性伴侣和不洁性生活史的妇女，卫生条件落后，性保健知识缺乏地区的妇女，有宫颈康烂、撕裂、慢性炎症及阴道感染等症的妇女，配偶有包皮过长或包茎的妇女。有条件者可试用宫颈癌栓进行预防性治疗。

五是健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变，阻断宫颈浸润癌发生。

六是开展HPV 筛查。HPV 感染在有性活动的人群中普遍存在。由hrHPV感染引起的癌前病变发展到宫颈浸润癌通常需要10 ～20 年。女性开始性生活的第一个10 年宫颈HPV 感染累计发生率高达50%～80%，其中90%以上会自动清除。大多数感染HPV 的年轻妇女，即使是hrHPV 感染、即使发生了上皮的轻微异常，因机体有效的免疫反应，HPV 感染与上皮异常都可以自动清除。只有少数持续性高危型的HPV 感染（因无症状、未能定期妇检、未能及时医疗干预）最终发生高级别癌前病变或宫颈癌。