1例高空坠落致多发伤患者的整体护理

杨春艳，王颖，王乐天，毛莎（武警总医院器官移植研究所，北京 100039）

整体护理是继1994年美籍华裔袁剑云博士提出的系统化整体护理之后发展起来的护理工作模式，其核心是以现代护理观为指导，以护理程序为框架，以患者为中心，根据患者身、心、社会、文化需要提供优质护理［1］。本科于2011年5月31日收治1例高空坠落至腹部闭合性损伤、颅脑损伤合并肋骨骨折患者，对患者实施整体护理，取得良好效果，现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

患者男性，36岁，因1周前在高空作业时由40 m高空坠落至施工安全网，当即神志不清，意识丧失，于当地医院救治。检查提示：肝右叶破裂，腹腔积液，右侧第7、8肋骨骨折，颅底骨折，颅内出血，蛛网膜下腔出血。对症予抗感染、补液、输血、营养支持等治疗。病情未见明显好转，为行进一步治疗于2011年5月31日门诊诊断为“肝破裂”收入院。诊断：腹部闭合性损伤、肝脏破裂、腹腔内出血、右膈下脓肿、颅脑损伤、头皮裂伤、颅底骨折、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、右侧第7、8肋骨骨折、肺感染、右侧胸腔积液、全身多处复合伤、全身多处皮肤软组织挫裂伤。经合理治疗，精心护理，患者于7月28日康复出院。

2 护 理

2.1 皮肤护理

2.1.1 评估患者改变体位受限的程度。协助患者每2小时轴位翻身，按摩受压皮肤。使用防压疮气垫床护理皮肤，骨隆突处涂赛肤润，垫C型圈，贴优洁，保护皮肤。保持床单位干燥整洁，避免潮湿刺激。

2.1.2 加床档，防止坠床。

2.1.3 密切观察患者肢体活动情况，并评价肌力的分级。

2.2 意识不清的护理

2.2.1 密切观察患者的意识状态及瞳孔的变化。

2.2.2 多功能心电监护仪密切监测患者生命体征的变化。

2.2.3 绝对卧床休息，床头抬高30°，减轻脑水肿。使患者由烦躁不安转为意识清楚。

2.3 疼痛的护理

2.3.1 密切观察患者腹痛的性质、程度、时间、规律、伴随症状及诱发因素，疼痛与生命体征变化的关系。

2.3.2 适当解释，缓解患者的紧张情绪，嘱患者做深呼吸、听音乐等以分散注意力。

2.3.3 疼痛难以忍受时，遵医嘱应用止痛药、镇痛剂。

2.3.4 使用抗菌药物，预防和控制腹腔感染，减轻疼痛。

2.3.5 患者咳痰时，协助其用双手按压患侧胸壁，使患者腹痛缓解，舒适感增加。

2.4 气体交换受损的护理

2.4.1 清理呼吸道分泌物，鼓励患者咳出呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。

2.4.2 密切观察患者意识、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医生并协助处理。该患者未出现窒息。

2.5 感染的预防

2.5.1 密切观察患者体温，若体温超过38.5℃，应通知医生及时处理。

2.5.2 遵医嘱合理使用抗菌药物。

2.5.3 给予口腔护理，观察口腔黏膜、舌苔的变化以及口腔有无特殊气味，并给予制霉菌素漱口。

2.5.4 保持挫裂伤部位皮肤清洁、干燥，严格无菌操作更换敷料，使患者感染得以控制。

2.6 体液不足的护理

2.6.1 严格记录24小时出入量。

2.6.2 观察脱水症状有无改善：观察并记录患者意识，皮肤黏膜的弹性及颜色，尿量及颜色。

2.6.3 维持体液平衡，扩充血容量，建立2～3条有效的静脉通路。

2.6.4 经静脉采血进行血型及交叉配血试验，给予输血或蛋白输入。

2.6.5 密切观察呕吐物的颜色、量、性质。

2.7 出血的护理

2.7.1 发生损伤部位有再出血的危险，要密切观察。

2.7.2 密切观察患者大便的颜色、量、性质，并行粪便潜血试验。

2.7.3 遵医嘱给予止血药物治疗

该患者无发生损伤部位的再出血。

2.8 心理护理

2.8.1 耐心解释病情

关心安慰患者，加强与患者的交流和沟通，及时向患者解释腹部损伤的病情变化，以及可能出现的腹部症状与体征，使患者能正确认识疾病的发展过程。

2.8.2 介绍治疗过程

介绍辅助检查的目的、治疗方法，使患者消除恐惧感，积极配合治疗和护理工作。

2.8.3 理解同情患者

在患者面前不谈论病情的严重性，鼓励患者说出自己内心的感受，并耐心倾听，对患者的恐惧和担心表示深切的同情和理解，对患者进行安慰与鼓励，并及时给予帮助，加强其战胜疾病的信心。患者的恐惧程度减轻，情绪稳定，能主动配合各项治疗和护理。

2.9 健康教育

2.9.1 加强对患者劳动保护、安全生产等知识的宣教，避免意外损害的发生。

2.9.2 使患者了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。

2.9.3 告知患者发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因腹部无伤口、无出血、而掉以轻心，延误诊治。

2.9.4 告知患者出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进健康。若腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时到医院就诊。